ניתוחים אנדוסקופיים במפרק הירך

שכיחות הניתוחים האנדוסקופיים סביב מפרק הירך עלתה באופן ניכר בשנים האחרונות והביאה לשיפור גדול בשיטה הניתוחית ובהבנת האנטומיה הארתרוסקופית של מפרק זה.

בשנות ה -90, השיטה הזעיר פולשנית במפרק הירך הייתה בחיתוליה, ההתוויות החלו להתגבש ולא היה ברור עד כמה ניתוח זה יכול להביא מזור, למטופל הסובל מכאב במפרק הירך.

עם השנים, במקביל לשיפור השיטה הניתוחית, חל שיפור הן בהבנת פתולוגיות רבות וייחוס תלונות החולה לפתולוגיה ספציפית, והן בהבנת האנטומיה.  היום כבר  ניתן לטפל באמצעות אנדוסקופיה של מפרק הירך במגוון רחב של פתולוגיות תוך מפרקיות וחוץ מפרקיות אשר לא אובחנו בעבר , ולהימנע מניתוח פתוח סביב המפרק.

כיום, יותר ויותר מרכזים ברחבי העולם צוברים ניסיון בארתרוסקופיה של מפרק הירך , ניסיון שמאפשר הבנה עמוקה יותר של הגורמים לפתולוגיות השונות ובחירת הטיפול הזעיר פולשני , בהתאם.

השיטה הניתוחית המבוצעת כיום הינה בטוחה למדי, מהימנה ומחליפה את השיטה הניתוחית הרגילה בה הגישה למפרק כרוכה בחתך גדול בעור ופגיעה בשרירים בדרך למפרק.

במקביל לשכלול השיטה הניתוחית , התפתחו שיטות הדמיה ייחודיות למפרק הירך, ויכולת לזהות פתולוגיות שלא זוהו או לא הובנו בעבר בצילומי רנטגן, CT ו-MRI.

ארתרוסקופיה של מפרק הירך מבוצעת באופן אמבולטורי, כך שהמטופל משתחרר לביתו מספר שעות לאחר הניתוח או למחרת. באמצעות שיטה זו ניתן לטפל במגוון רחב של בעיות מכאניות במפרק הירך , שבעבר , כאמור , לא אובחנו כראוי או חייבו פתיחה נרחבת של מפרק זה , כגון:  גופים חופשיים במפרק, קרעי המעטפת הסחוסית של מפרק הירך, פגיעה במשטח המפרקי של ראש הירך והאצטבלום, תת התפתחות של המפרק, אבחון וטיפול במחלות סינוביאליות, לאחר שבר במפרק, שחיקה ניוונית (אוסטאוארתריטיס), זיהום וכן אבחון בעיה מכאנית או כאב במפרק הירך.

מבנה מפרק הירך

מפרק הירך הינו מפרק דמוי מכתש ועלי,  המאפשר לירך לנוע קדימה, אחורה, לצד ובתנועה סיבובית. המכתש הינו שקע בעצם האגן (האצטבלום) והעלי הינו ראש עצם הירך וצוואר הירך. משטחי המפרק מצופים סחוס חלק. סביב שפת האצטבלום טבעת סחוסית הנקראת לברום. טבעת זו חשובה להעמקה ואטימת המפרק, פיזור עומסים במפרק ויציבות.  המפרק מוקף רצועות ושרירים חזקים, כלי דם ועצבים ראשיים לגפה.,

מהלך הניתוח האנדוסקופי וההתויות השכיחות

הניתוח מבוצע באמצעות 2-3 פתחים זעירים בעור, בצד הירך,  דרכם מוחדר אנדוסקופ וכלים ניתוחיים דקיקים.  לשם החדרת האנדוסקופ למרווח שבין האצטבלום לראש הירך יש למתוח את הגפה המנותחת ולוודא תחת שיקוף רנטגן,  שנוצר מרווח המאפשר החדרת מכשור הניתוח , באופן בטוח , מבלי לפגוע בסחוסי המפרק ובטבעת הסחוסית העוטפת את האצטבלום – הלברום. 

בדרך כלל, הניתוח מבוצע לטיפול במצבים הרפואיים שלהלן: 

1. קרעים של הלברום (הטבעת הסחוסית סביב האצטבלום)
2. מצבי צביטה בין הירך לאצטבלום (femoroacetabular impingement) 
3. הוצאת גופים חופשיים מתוך המפרק
4. הוצאת גידולים
5. נטילת ביופסיה
6. טיפול בפגיעות סחוס 
7. אבחון מיקום ומידת פגיעת סחוס במפרק. 
   

טיפול במצב צביטה בין הירך לאצטבלום 

הסיבה השכיחה ביותר לארתרוסקופיה של מפרק הירך היא  מצב צביטה בין הירך לאצטבלום (femoroacetabular impingement). במצב זה, נגרם נזק לסחוס המפרק ובהמשך לשינוי ניווני במפרק, עקב מיקרוטראומות חוזרות לסחוס המפרקי וללברום. הנזק נגרם עקב התנגשות בין ראש הירך לאצטבלום בשל עיוות מבני גרמי. CT תלת מימדי מראה בליטה גרמית בין ראש הירך לצוואר הגורמת לתסמונת צביטה מסוג cam.
בניתוח ארתרוסקופי ניתן לטפל בפגיעה בסחוס המפרק ושיוף העצם הבולטת הגורמת לפגיעה זו. הניתוח מביא לשיפור תפקודי, להפחתת כאב מהירה וכנראה גם לעצירת קצב הרס המפרק. למעשה, מומלץ לחפש בכל קרע ידוע של הלברום הסבר על רקע מבנה פתולוגי של ראש הירך, אצטבלום או שניהם כגורם סיכון לקרע בלברום ולפגיעה בסחוס המפרק.

מצבי הצביטה מוגדרים על סמך הצד הפתולוגי: צביטה מסוג pincer הינה תוצאה של כיסוי יתר של שפת האצטבלום. במצב זה שיוף העצם הבולטת יחד עם תיקון הלברום חזרה למקומו מונעת את המשך הרס המפרק. בליטת עצם מצד ראש הירך נקראת cam והיא גורמת לקרע בלברום ולפציעת סחוס האצטבלום. במצב זה יש לשייף את בליטת העצם ולעצב את המעבר בין ראש הירך לצוואר הירך , עד למצב בו נמנעת התנגשות בין ראש הירך לאצטבלום בכיפוף ופיסוק.
בחולים רבים ניתן לזהות את שני סוגי הצביטה ולטפל בשני צידי המפרק. 

טיפול בגופים חופשיים
ההתוויה השנייה בשכיחותה לניתוח, הינה גופים חופשיים. אלו עשויים להיווצר בחלל מפרק הירך כתוצאה מייצור פתולוגי של גופיפי סחוס על ידי המעטפת הסינוביאלית במפרק, חבלה הגורמת לשבר חלק מהמשטח המפרקי או לאחר פציעה וחדירת גוף זר.
נוכחות גופיף חופשי במפרק גורמת לתחושת נעילה, פגיעה בסחוס המפרקי והפרעה תפקודית. באמצעות ניתוח ארתרוסקופי זעיר פולשני ,ולהביא לשיקום מהיר יותר.  בעבר ניתוחים אלו  בוצעו בשיטה פתוחה שהייתה כרוכה באשפוז של כשבוע ימים עם שיעור סיבוכים לא מבוטל. יתרונה הנוסף של השיטה הזעיר פולשנית , טמון בעלותה המופחתת וזאת בשל ביצועה  במסגרת אמבולטורית באשפוז יום ובשל שיעור הסיבוכים הנמוך.

מי לא מתאים לניתוח?

חולים הסובלים משחיקה ניוונית מתקדמת של מפרק הירך ונדרשים לעבור ניתוח להחלפת מפרק, אינם מועמדים מתאימים לניתוח אנדוסקופי. בחולים אלה, ארתרוסקופיה לא צפויה לשפר באופן מהותי את מצבם התפקודי ולא תדחה באופן משמעותי את מועד הניתוח להחלפת המפרק.
יוצאים מן הכלל, הינם חולים הסובלים מנעילה מכאנית של המפרק בשל גופים חופשיים או קרע גדול בלברום, והפרעה מכאנית משנית. במצבים אלו, ארתרוסקופיה שמטרתה סילוק הגופים החופשיים והלברום המרוטש שנתפס בין חלקי המפרק , תביא להטבה משמעותית לזמן הקצר והבינוני.

מהו שיעור הסיבוכים בארתרוסקופיה?

ארתרוסקופיה של מפרק הירך הינה שיטה ניתוחית בטוחה למדי. שיעור הסיבוכים בניתוח זה עומד בין 1% ל- 5%. הבנת הסיבות לסיבוכים, הביאה לירידה ניכרת בשכיחות הסיבוכים. רב הסיבוכים הם משניים למתיחת הגפה המנותחת – מתיחת יתר או מתיחה בלתי מספקת. בעוד מתיחת יתר עלולה לגרום לנזק עיצבי ולפצעי לחץ, מתיחה בלתי מספקת עלולה להביא לקושי בתמרון המכשירים במפרק, במהלך הניתוח שעלול לפגוע בחלקי המפרק השונים. 

השיקום לאחר הניתוח

השיקום הינו המפתח החשוב לקבלת תוצאה מוצלחת. לכל פעולה ניתוחית קיים פרוטוקול שיקום ייחודי. ככלל, ניתן דגש להנעה מוקדמת של המפרק וניידות. דריכה מלאה מותרת ברוב המקרים פרט למצבים בהם בוצע תיקון של הלברום, עידוד צמיחת סחוס לאחר ניקוב העצם התת סחוסית (microfracture) או במצב בו קיים חשש לשבר בצוואר הירך כתוצאה מנשיאת משקל מלאה.

מה צפוי לנו בעתיד?

שיעור פעולות אלו בארצות הברית עולה בכל שנה בכ-15%  וצפוי להכפיל את עצמו עד שנת 2013. בעבר, כ-50% מהארתרוסקופיות של מפרק הירך היו אבחנתיות. כיום, שיעור הארתרוסקופית הטיפוליות עומד על למעלה מ-80%.
בכל שנה, עולה גם מספר המאמרים המפורסמים בספרות הרפואית בתחום מתפתח זה, ויש להניח כי הבנת הפתולוגיות השונות, שיפור באמצעי הדימות, ניתוח באמצעות מחשב והנדסת רקמות , ישחקו תפקיד חשוב בהתפתחות השיטה הניתוחית בעתיד.