מאת: ד"ר גבריאל מוזס, מנהל היחידה לכירורגית כתף; ד"ר ערן ממן, רופא בכיר ביחידה לכירורגית כתף, מחלקה אורתופדית ב', המרכז הרפואי ת"א

מספר ניתוחים, מהמורכבים והמתקדמים בעולם בתחום אורתופדית הכתף, מתבצעים כיום ביחידה לכירורגית כתף שבמרכז הרפואי ת"א, ביניהם: ניתוח לתפירת גידי השרוול המסובב; ניתוחים ארטרוסקופיים לייצוב מפרק הכתף לאחר פריקות; שימוש בשתל מיוחד לשחזור גידים פגומים; והחלפת מפרק הכתף במשתל מיוחד, המתפקד גם בהיעדר גידי השרוול המסובב.

יתרון בולט לשיטה הארטרוסקופית

כ-70% מניתוחי הכתף האלקטיביים, מבוצעים כיום בשיטה הארטרוסקופית, כאשר נפח גדול מתוכם תופס הניתוח לתפירת גידי השרוול המסובב (Rotator Cuff Repair), אשר עד לפני 10 שנים בוצע רק בשיטה פתוחה, ובאופן הדרגתי עבר רובו ככולו לטיפול ארטרוסקופי. למעשה, ב-3 השנים האחרונות כמעט שלא נעשו ניתוחים בשיטה פתוחה, לצורך תיקון השרוול המסובב. על-פי מחקר רטרוספקטיבי, שבדק 500 ניתוחי תיקון השרוול המסובב שבוצעו  במרכז הרפואי ת"א, ואשר הוצג בקורס לארטרוסקופיה ב-Annecy, לא רק שאחוזי ההצלחה של הניתוחים הארטרוסקופים הגיעו לשיעור אחוזי  ההצלחה של הניתוחים הפתוחים, אלא אף עברו אותם.

ניתוח נוסף התופס חלק נכבד מנפח  הפעילות במחלקה הינו הניתוח  לייצוב מפרק הכתף לאחר פריקות. במהלך 8 השנים האחרונות בוצעו למעלה מ-350 ניתוחים ארטרוסקופים לצורך תיקון אי-יציבות של הכתף. שעורי ההצלחה שלנו בניתוחים אלה עומדים על 93% ונמצאים בקו אחד עם אלו המדווחים בספרות המקצועית.

ראוי לציין, שבניתוחים אלה נעשה שימוש בציוד "כחול לבן" אשר הח"מ היה שותף לפיתוחו, המיוצר בארץ (TAG Medical Products, קיבוץ געתון) ומשווק לאחרונה בכל העולם.

ניתוחי שחזור וייצוב המפרק האקרומיוקלויקולרי, שמעטים המנתחים בעולם המבצעים אותם בשיטה ארטרוסקופית, מבוצעים בבית החולים שלנו. באוקטובר 2006, במסגרת כנס בינלאומי שהתקיים במוסדנו, בהשתתפות מנתחי כתף מהמובילים בארץ ובעולם, בוצע - לראשונה מחוץ לגבולות צרפת, ניתוח על שם Latarget בשיטה ארטרוסקופית (על-ידי  ד"ר לוראן לאפוס, מנתח אורתופד מצרפת).

שימוש מתקדם בשתלים

גולת הכותרת של הניתוחים המתבצעים אצלנו, הינה שימוש בשתל מיוחד לשחזור גידים פגומים והחלפת מפרק הכתף במשתל מיוחד, המתפקד גם בהיעדר גידי השרוול המסובב (Rotator Cuff).

בחולים הסובלים מקרעים של גידי השרוול המסובב, הטיפול המקובל הינו תפירת הגידים. במקרים בהם איכות הגיד ירודה - כגון קרעים מאסיביים או ניתוחים חוזרים - אשר תפירה בלבד אינה מספקת וקיימת סכנה גדולה יותר לקרע חוזר הכרוך בתפקוד ירוד  (So Called "UnRepairable Tears"), הפתרון עשוי להיות טמון בשיפור איכות הגיד לאחר תפירתו.

בשנים האחרונות הוחל בעולם בשימוש בשתל מסוג Restor Orthobiologic Soft Tissue Implant DePuy, של "Johnson & Johnson", המופק ממעי דק של חזיר (Small Intestine Submucosa). שתל זה, הנתפר מעל וכתוספת לגיד שתוקן, מהווה למעשה "פיגום" ותשתית עליה יוכלו לשגשג תאים חדשים.

יש לציין כי השתל אינו אמור לבוא במקום הגיד ואינו יכול למלא חסרים משמעותיים של הגיד, אולם השימוש בו תופס תאוצה (כל זאת במסגרת מחקר), כאשר אנו במרכז הרפואי ת"א מחלוצי השימוש בו: ב-3 השנים האחרונות בוצעו בטכנולוגיה זו כ-15 השתלות, במקרים קשים במיוחד בהם השרוול המסובב "לא ניתן לתיקון", ובאחוזי הצלחה של עד 87%.

במקרים בהם הגידים הקרועים אינם ברי תיקון, המצב מורכב אף יותר. במקרים אלה, החולים סובלים מהגבלה קשה בתנועות הכתף, המלווה בדרך-כלל בכאב עליו ניתן להקל רק במעט, אם בכלל, באמצעות טיפול תרופתי. חולים אלה הופנו בעבר למרפאת כאב , אך נותרו ללא שיפור בתפקוד עצמו.

מזה כ-3 שנים, מוצע לחולים אלה משתל מיוחד, המהווה למעשה מערכת כתף הפוכה מסוג "Delta DePuy" (של Johnson & Johnson).

המערכת מיועדת לטיפול בשינויים שחיקתיים של מפרק הכתף, המלווים בקרע של השרוול המסובב, שאינו בר-תיקון, שכן - במקרים אלה החלפה קונבנציונאלית של מפרק הכתף אינה יכולה לאפשר שחזור מספק של הפרק, עם היציבות וטווחי התנועה הרצויים.

הגיאומטריה של תותבת ה-Delta הופכת את היחס הנורמלי בין רכיבי השכמה והזרוע, ומסיטה את ציר הסיבוב מדיאלית ורחיקנית, כך שזרוע המנוף של שריר הדלטואיד גדל. מעמדה זו, שלושת ראשי שריר הדלטואיד מפצים על החסר בשרירי השרוול המסובב ומצמידים את המשטחים המפרקיים יחד, כך שמתאפשרת תנועה נורמלית ויציבה של מפרק הכתף. מעבר לרעיון המהפכני שבתותבת, הרי שהשיקום הבתר-ניתוחי הינו מהיר בדרך כלל, והשיפור ברמת הכאב דרמטי.

עד עתה בוצע ניתוח זה בארץ במקרים בודדים בלבד ועל-ידי רופאים ספורים. במרכז הרפואי ת"א בוצעו עד כה כ-10 החלפות כתף מסוג זה ועוד מספר החלפות שכאלו בחו"ל. התוצאות הראשוניות מצביעות על תפקוד טוב של הכתף, שהושג בפרק זמן קצר יחסית לאחר הניתוח, ושלא צפוי היה להתקבל בטיפולים אחרים המתבצעים כיום. היתרון הבולט של ניתוח זה מתבטא בירידה דרמטית של עוצמת הכאב, המהווה כאמור בעיה מרכזית בחולים אלו.

לסיכום, ניתן לומר כי במצבים שעד לא מזמן נחשבו כחשוכי מרפא בכירורגית הכתף, יש באפשרותנו היום לספק פתרונות טובים וחדשניים לרווחת החולים, בהיותנו בקדמת העשייה בתחום זה בארץ ובעולם.