מאת: ד"ר יעקב ביקלס, מנהל השירות לטיפול במחלת עצם גרורתית, היחידה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית, המרכז הרפואי תל-אביב

מחלת עצם גרורתית הינה סיבוך של מחלת סרטן מתקדמת. גרורות גרמיות עלולות לגרום לשברים פתולוגים בעצמות נושאות משקל ובחוליות עמוד השדרה, ולהביא לפגיעה ניכרת באיכות חייו של המטופל, בשל ההגבלה התפקודית והכאבים הנלווים לשברים אלה. קשה להעריך במדויק את השיעור של הגרורות הגרמיות, אך ההערכה הינה שב-15%-30% מהחולים עם ממאירויות ריאה, מעי גס ורקטום, קיבה, בלוטת התריס והכליה, וב- 70% מהחולים עם ממאירויות מתקדמות של השד והערמונית, ישנן גרורות מסוג זה.  

בארה"ב מתים מדי שנה כ-350,000 חולי סרטן, עם אבחנה מתועדת של גרורות גרמיות בעת פטירתם.

גרורות גרמיות מטופלות בדרך-כלל בהצלחה בשיטות שאינן ניתוחיות (קרינה, כימותרפיה, ביספוספונטים). התערבות ניתוחית נשמרת למקרים בהם קיימים, או עומדים להתרחש, שבר פתולוגי (תמונות 1,2), או תסמונת כאבים קשה בשל גרורה שלא ניתנת לשליטה בשיטות שאינן ניתוחיות. לעיתים רחוקות ובמחלות מסוימות, מבוצעת כריתה של גרורה בודדת, מתוך כוונה לשפר את מהלך מחלתו של המטופל.

בארץ ובעולם מבוצעים בדרך-כלל ניתוחים אלה במחלקות לכירורגיה אורתופדית, על-ידי צוותים ללא הכשרה כירורגית אונקולוגית. דיווחים הבודקים את איכות הטיפול הניתוחי שניתן למטופלים, מדגימים כשלון טיפולי (חזרה של הגידול בשדה הניתוח, או כשלון של קיבוע העצם) בשיעור של עד 40% מהמקרים. בשנת 2005 בוצעו במדינת ישראל מעל ל-500 ניתוחים לטיפול בגרורות גרמיות.

הטיפול הניתוחי במחלת עצם גרורתית

להתערבות ניתוחית במחלת עצם גרורתית מטרה כפולה: ראשית, קיבוע יציב של העצם הנגועה באופן שיאפשר תפקוד מיידי, ושנית - הסרת הגידול מהעצם. בניגוד לכירורגיה המתבצעת בשברים טראומטיים "רגילים", על המנתח להניח שיכולת ההחלמה של העצם הנגועה דלה ולכן איכות הקיבוע הניתוחי היא זו שתקבע את מידת תפקודו של המטופל.

הניתוחים לטיפול בגרורות נרחבים, ונודעת חשיבות רבה לאופן ביצועם, כיוון שתוצאה לא טובה או סיבוך מיותר יחייבו בדרך-כלל התערבות ניתוחית נוספת; יפגעו פגיעה נוספת באיכות חייו הירודה ממילא של המטופל; ויעכבו את המשך הטיפול האונקולוגי המתוכנן עבורו.

כהכנה לכל התערבות ניתוחית, עוברים המטופלים דירוג (Staging) מדוקדק של מחלתם. תהליך הדירוג מבוסס על הדמיה מפורטת של שדה הניתוח המיועד (צילומי רנטגן ו-CT) ושאר השלד (מיפוי עצמות), ותכליתו הגדרה מפורטת של המאפיינים המורפולוגיים של התהליך הגרורתי; היקף הרס העצם סביבו; וקיומן של גרורות גרמיות נוספות. לעיתים מדגימות בדיקות אלו נגעים גידוליים נוספים המחייבים התערבות ניתוחית, והניתוח מבוצע בו-זמנית ביותר מנגע אחד. במקביל להערכה זו, על הצוות המטפל להתייחס לבעיית הכאב, השכיחה מאוד בקרב חולי סרטן עם מחלת עצם גרורתית והינה בעלת מאפיינים ייחודיים.

בתום הליך הדירוג ולאחר שסוגיית הכאב והבעיות הרפואיות הנלוות הוערכו וטופלו, מופנה המטופל לניתוח.   

בפני צוות העוסק בכירורגיה אונקולוגית עומדות מספר אפשרויות ניתוחיות: כאשר הרס העצם מוגבל, ניתן לנקות את הגידול מתוך העצם ולייצב את החלל הגידולי הנותר, על-ידי שילוב של אמצעי קיבוע מתכתיים וחומר אקרילי תומך - Polymethylmethacrylate (תמונות 3,4). כאשר הרס העצם הינו נרחב ולא נותר כל שלד גרמי עליו ניתן לתמוך את הקיבוע, מבוצעים כריתה של מקטע העצם הנגוע ושחזור על-ידי משתל (תמונות 5-7). בשתי שיטות קיבוע אלו, יציבות הגפה המנותחת מלאה, ובפועל ניתן לבצע בה שימוש מיידי. שבועות ספורים לאחר הניתוח מופנים המטופלים - בעיקר אלה בהם לא בוצעה כריתה של מקטע עצם - לטיפול קרינתי, מתוך כוונה להיטיב את השליטה המקומית במחלה המיקרוסקופית שנותרה בשדה הניתוח. במקביל עוברים המטופלים תהליך שיקומי, במסגרתו מושג באופן הדרגתי שיפור בכוח השרירים ובטווחי התנועה, סביב איזור הניתוח. 

השירות לטיפול במחלת עצם גרורתית

צוות היחידה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית, שהוכרזה לא מכבר על-ידי משרד הבריאות כמרכז ארצי ייחודי לטיפול בגידולי עצם ורקמה רכה, הינו בעל הכשרה ייעודית ונסיון רב במאות רבות של ניתוחים לטיפול בגרורות. נסיון זה פורסם במספר מאמרי מפתח אשר הדגימו בעקביות שיעור סיבוכים נמוך ביותר; שליטה מקומית במחלה; ותוצאות תפקודיות טובות המושגות ברוב המכריע של המטופלים. השירות לטיפול במחלת עצם גרורתית, אשר הוקם במסגרת היחידה הארצית לאורתופדיה אונקולוגית, הינו השירות הראשון מסוגו בארץ ותכליתו לרכז את הטיפול הניתוחי בגרורות גרמיות על-ידי צוות רב-תחומי שעבר הכשרה ייעודית בתחום זה. צוות זה כולל: אורתופדים אונקולוגים, מנתח עמוד שדרה, מומחית לטיפול בכאב, פיזיותרפיסטית וצוות סיעודי.

השירות משמש כזרוע הניתוחית של המכונים האונקולוגים בארץ - כך שמטופלים המופנים להתערבות ניתוחית, יחזרו לאחר החלמתם להמשך טיפול במכון האונקולוגיממנו הופנו. כמו כן, פועל השירות בתיאום מלא עם המחלקות האורתופדיות בארץ, המפנות אף הן מטופלים להערכה וטיפול נקודתי.