מבוא

תסמונת אי ספיקת הלב היא מחלה המתפתחת על רקע כשלון הלב להזרים דם למערכות הגוף השונות בקצב ובכמות הדרושה לשם תפקודן הנאות, במנוחה ובמאמץ. בדרך כלל הסיבה היא פגיעה בשריר הלב עקב מחלה של העורקים הכליליים, מחלות ראשוניות של שריר הלב (קרדיומיופטיות), מחלות של מסתמי הלב או מחלות הקשורות למומי לב מולדים, יתר לחץ דם לא מאוזן המביא לעומס מתמשך על שריר הלב (פגיעה סיסטולית) (ציור מס' 1,2). סיבה נוספת לאי ספיקת הלב היא הפרעה ביכולת המילוי של חדר שמאל וקושי בהרפיית שריר הלב (פגיעה דיאסטולית).

אפידמיולוגיה

אי ספיקת הלב היא המחלה הקרדיווסקולרית היחידה ששכיחותה ושיעור התמותה ממנה, עולים בצורה חדה, וצפויים לעלות באופן משמעותי בעשורים הבאים של המאה הנוכחית.

הסיבות לכך הן כדלקמן: שיעור המחלה עולה באופן משמעותי עם עליית הגיל(תרשים מס'3), המחלה פוגעת ב- 1.5%-2% מכלל האוכלוסיה, וב-6%-10% באוכלוסיה המבוגרת (1)(תרשים מס'4). העלייה המתמדת בתוחלת החיים של אוכלוסיית העולם המערבי מביאה לעליה במספר הלוקים בתסמונת אס"ל. גורם נוסף מכונה "כשלון ההצלחה" (Failure of success). הטיפולים המתקדמים במחלות הקרדיווסקולריות ובמיוחד במחלת הלב הכלילית, מביאים לכך שקבוצות גדולות של חולים, ברובם עם מחלה קשה, שבעבר היו מתים, שורדים היום אך חולים מאוד, וכך המספר המוחלט של הלוקים באס"ל  עולה בהתמדה. גם שיעור התמותה ממחלה זו הולך ועולה בהתמדה עם השנים.

ההערכה היא שכ-23 מיליון איש ברחבי העולם סובלים מאס"ל. ארגון הלב האמריקאי (AHA) מעריך ש-5 מיליון אמריקאים סובלים מאס"ל ועוד כ-600,000 איש נוספים מדי שנה למעגל הסובלים ממחלה זו. ההוצאה השנתית לטיפול באס"ל עולה על הוצאות הטיפול בכל מחלות הסרטן גם יחד ועומדת על כ- 40 מיליארד דולר לשנה. ההוצאות נובעות מ-12-15 מיליון בקורי מרפאה, 6.5 מיליון ימי אשפוז.  אס"ל היא האבחנה השכיחה ביותר בשחרור מאשפוז מבית החולים(DRG)בגילאי 65 ומעלה,והאבחנה הרביעית בשכיחותה בכל הגילאים.  50% מהחולים הם בגילאי 65 ומעלה. התמותה השנתית היא בסביבות 300,000 חולים לשנה.

הנתונים בישראל

סקר שנעשה בחסות ההסתדרות הרפואית בישראל, המרכז לבקרת מחלות של משרד הבריאות וחברות התרופות בישראל, HFSIS 2003. במטרה לאפיין את הפרופיל הקליני, את אופן הטיפול ואת ה-outcome המוקדם והמאוחר של חולי אס"ל בארצנו. נאספו נתונים לגבי 4,102 חולים שאושפזו בכ-120 מחלקות ב-25 בתי-חולים בארץ, בחודשים מארס-אפריל 2003. סה"כ 4,514 אשפוזים קונסקוטיביים. 80% מהחולים אושפזו במחלקות פנימיות וכ-20% אושפזו במחלקות קרדיולוגיות. 57% מהם זכרים, 80% מהמאושפזים הם מעל גיל 65 ו-50% מעל גיל 75. אצל 75% מהחולים אובחן בשלב כלשהו יתר לחץ דם; 50% סובלים מסכרת; כ-50% סובלים מאנמיה וכ-40% מאי ספיקת כליות. 59% מדיסליפידמיה ו-82% ממחלה כלילית. 33% סובלים מפרפור פרוזדורים כרוני. משך האשפוז הממוצע היה כ-6 ימים. התמותה באשפוז עמדה על 4.7% שווה לזה שבאירופה ובארה"ב. התמותה לשנה הייתה 28%.

מ-Framingham Heart Study עולה ששיעור התמותה ל-6 שנים עומד על 85% בגברים ו-67% בנשים. שיעור תמותה פי ארבע מאשר בכלל האוכלוסיה בגילאים זהים.

בשני סקרים שערכנו במרכז הרפואי בת"א בשנים 2000-2001, נאספו נתונים לגבי 335 חולים. מנתונים אלה, הדומים מאוד לנתוני הסקר הארצי, עולה שכמחצית החולים מתאשפזים לפחות פעמיים בשנה, רבע מהחולים מתאשפז 3 פעמים בשנה בממוצע. סה"כ ימי אשפוז בשנה בממוצע עומד על כ-15 יום. ניתן היה למנוע כ-50% מהאשפוזים החוזרים באמצעות מתן טיפול מקצועי הדוק והולם.

בישראל יש כ-80 אלף חולים באס"ל. כ-8% מהאוכלוסיה הבוגרת נפגעת מהמחלה. חלק נכבד מהחולים במחלקות הפנימיות, בזמן נתון, מאושפזים בגינה.

לסיכום

תסמונת אס"ל עונה לקריטריונים של מגיפה: היא נפוצה ומקיפה מספר רב של חולים, שכיחותה עולה בהתמדה, המחלה היא קשה עם פגיעה משמעותית באיכות החיים ושיעורי תמותה גבוהים, עלויות הטיפול במחלה גבוהות מאוד.

אס"ל מהווה נטל טיפולי וכלכלי גבוהים מאוד על נותני שירותי הבריאות ועל המערכת הכלכלית.

מטרת הטיפול

1. האטת התקדמות המחלה.
2. שיפור איכות החיים של החולה.
3. הפחתת שיעור התמותה.
4. הפחתת ימי האשפוז.
5. צמצום ההוצאה הכספית בגין הטיפול בחולה.

המידע אודות המחלה,שיטות האבחון והאופציות הטיפוליות השונות מצטבר במהירות כה רבה עד שהקלינאי האינדבידואלי אינו מסוגל להתמודד אתו בזמן אמת, להפנימו וליישמו בטיפול היומיומי בחולים קשים אלה. על מנת לסייע ולשמש כלי עזר חשוב מאד התפתחו עם השנים ומתעדכנות מדי פעם הנחיות (guidelines),לטיפול בתסמונת זו.

הטיפול מורכב מ:

• חינוך החולה ומשפחתו ומתן מידע מפורט לגבי המחלה, כללי התזונה הקפדניים,חשיבות המעקב אחרי המשקל ואורח החיים הנכון והמתאים.
• הסבר לגבי הטיפול התרופתי וחשיבות ההיענות וההתמדה  עם יכולת לשנות את מינוני המשתנים באופן מושכל וגמיש.
• בחירת הטיפול התרופתי ועליה במינוני התרופות החיוניות עד למינונים המותווים ב-GUIDELINES .
• מעקב וניטור קפדניים של קצב הלב, לחץ הדם, תפקודי הכליה והמלחים ומניעת התפתחות אנמיה.

בחירת החולים היכולים להיות מתאימים לניתוחי לב כגון תיקון מסתם מיטרלי דולף,כריתת מפרצת של חדר שמאל, ועד לבחירת המועד המתאים להחלפת מסתם אאורטלי או הפניית החולה להשתלת לב.

בחירת החולה שייהנה מהשתלת קוצב דו-חדרי (CRT).

הטיפול הנכון הוא מולטידיסיפלינארי  וכולל בראש וכראשונה את הרופא הראשוני ("רופא המשפחה") אשר צריך לנהל את הטיפול בשיתוף פעולה עם אחות המיומנת בגישה ובטיפול באוכלוסיית חולים מורכבת זאת, בשיתוף עם תזונאי/ת, עו"ס, לעיתים גם פסיכולוג/ית.

הטיפול הנכון הכולל שיחה עם המטופל, בדיקתו הגופנית, עיון בבדיקות עזר, הנפקת מרשמים לתרופות הרבות שמקבל ולעיתים הפנייתו לבדיקות נוספות. טיפול זה דורש הקצאת זמן ניכרת לחולה!

נתונים שהצטברו מעבודות רבות שפורסמו עולה ללא צל של ספק שמעקב וטיפול נכונים בחולים אלה מביאים לשיפור ניכר באיכות חייהם , מביאים להפחתת התמותה, לצמצום ניכר במספר ימי האשפוז(למעלה מ-50%), ובכך מפחיתים באופן משמעותי את הנטל הכלכלי הכרוך בטיפול בחולים אלה.

מתן אפשרות למטופל ולמשפחתו להיות בקשר מהיר  ולקבל ייעוץ וטיפול בזמן אמת כגון מתן עירוי של פוסיד, תיקון היפונתרמיה, טיפול מהיר בשלב התחלתי של זיהום בדרכי הנשימה או דרכי השתן  ימנעו אישפוז מיותר בבית החולים אשר משכו הממוצע כפי שצוין הוא 4-6 ימים.

טיפול בקהילה או בבית החולים?

הטיפול בחולי אי ספיקת הלב דורש זמינות מנהל הטיפול, דורש זמן לא מבוטל , היכרות יסודית של המטופל על מכלול  בעיותיו הרפואיות והסוציואקונומיות,וקיום אמצעים טיפוליים כגון אפשרות הרכבת עירוי, השגחה בזמן קבלתו, ניטור מהיר של האלקטרוליטים וכדו'.

הפתרון ההולך ומוכיח עצמו כיעיל ומתפשט בהדרגה בעולם המערבי הוא  הקמת  יחידות ייעודיות לטיפול באי ספיקת לב  בבתי החולים ובקהילה  כאשר המכנה המשותף לתכניות אלה הוא קיום צוות מנוסה בטיפול בתסמונת על היבטיה המגוונים, המכיר היטב את אוכלוסיית המטופלים ובני משפחתם, אשר ברשותו הזמן והאמצעים הדרושים להענקת טיפול יסודי ומתן מענה בזמן אמיתי לבעיות המתעוררות.

במספר מרכזים רפואיים פועלות מרפאות אי ספיקת לב ולצידן יחידות לאשפוז יום המופעלות בניהול של קרדיולוגים המתמחים בטיפול באי ספיקת הלב יחד עם אחיות מנוסות בתחום ועם הכשרה לטיפול בחולי לב.

יחידות אלה נתמכות ע"י דיאטניות, עו"ס, ונמצאות בקשר הדוק עם שאר יחידות המערך הקרדיולוגי ועם נפרולוגים.

היום ברור ומוכח שהטיפול במסגרת יחידות אלה מביא לשיפור ניכר באיכות החיים של המטופלים , מפחית באופן ניכר את מספר ומשך האשפוזים ומביא להפחתת ההוצאות הכספיות הכרוכות בטיפול באוכלוסיית חולים זו.

המציאות הקיימת היא שרוב חולי אי ספיקת הלב מטופלים במסגרת הרפואה בקהילה  על כל מגבלותיה ובעיקר מגבלת הזמן אשר ברשות רופא המשפחה לצורך הטיפול בחולים מורכבים אלה כמו גם היעדר אפשרויות טכניות ואמצעים מתאימים לטיפולים בתוך המרפאה.

שירותי בריאות כללית  נמצאים בתוך מהלך אינטנסיבי להביא לשינוי בתפישה ובטיפול בחולים אלה. אומץ המודל של "אחות אי ספיקת לב" אשר מנהלת את הטיפול של חולי אי ספיקת הלב שבאחריותה.  (NURSE LED HEART FAILURE PROGRAMM),כאשר לרשותן קיימים מרכזי טיפול בקהילה בהם נמצאים קרדיולוגים מומחים , אפשרות מתן עירויים תרופתיים שונים למספר שעות, ומעל לכל כתובת זמינה ואמינה למטופל ולמשפחתו על מנת להיוועץ בעת הצורך.

החולים המטופלים במרכזים אלה עוברים הערכה רחבה ודקדקנית של מצבם הרפואי, נעשים מאמצים לשיפור הטיפול התרופתי כולל מינוני התרופות לפי ה- GUIDELINES העדכניים כולל טיפול באנמיה. חינוך להקפדה על תזונה נאותה ופעילות גופנית סדירה-כולל הפניה ליחידות שיקום לב .

בדיקת תאימות לטיפולים לא תרופתיים כגון קוצבי לב דו-חדריים או דפיברילטורים (/CRT AICD).

קיום קשר טלפוני תכוף עם המטופל ומשפחתו ובחלק מהמקרים ביקורי בית, בדיקת החולה ומתן ייעוץ לטיפול בבית.

החולים הנזקקים לטיפולים מורכבים יותר, לבדיקות עזר מיידיות בסביבת עבודה מצוידת יותר, מופנים לטיפול באשפוזי היום הקרדיולוגיים במסגרת בית החולים תוך שהצוות המטפל בקהילה והאחות המנהלת את הטיפול נמצאת בקשר עם צוות אשפוז היום בבית החולים.

לסיכום, נראה שהטיפול בתסמונת אי ספיקת הלב הולך ומשתפר בעיקר לנוכח התחזית של עלייה במספר החולים הצפויה בעשורים הבאים.

מגמתו היא "עם הפנים לקהילה" כאשר הטיפול צפוי להתנהל ע"י אחות אי ספיקת הלב  אשר לרשותה עומדים מרפאות אי ספיקת הלב ההולכות ומתפתחות בתוך מרפאות הרפואה בקהילה עם אינטגרציה ושיתוף פעולה עם יחידות אי ספיקת הלב בקהילה, תוך יצירת מודל שנראה נכון לכנותו: "עם הפנים לחולה ולמשפחתו".