המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי

הכניסה למאה ה-21 מלווה אותנו בציפיות רבות בכל התחומים. בעולם הרפואה חלו במאה ה-20 התפתחויות רבות בהבנה וטיפול במחלות רבות. בתחום המחלות הזיהומיות, אחת מנקודות האור העיקריות היה גילוי האנטיביוטיקות. מחלות מדבקות שהיו חשוכות מרפא באו על פתרונן. העגבת (סיפיליס), שהיא מחלה שעוברת בדרכי המין, ועלולה עם השנים לפגוע במערכות חשובות מתרפאת בעזרת טיפול פשוט יחסית בפניצילין. השחפת מטופלת היום ביעילות יחסית בשילוב אנטיביוטי מתאים.
סוף המאה ה-20 הפתיע אותנו במחלה חדשה, כאשר ב-1981 אנו מתוודעים למחלה לא מוכרת, האיידס. גורם המחלה, נגיף ה-HIV, מביא עם השנים לקריסה במערכת החיסון וכתוצאה מכך הופעת מחלות זיהומיות וממאירות. הנגיף עצמו גם יכול לפגוע במערכות שונות. השנים הראשונות לאחר ההתוודעות למחלה השאיר את הרופאים כמעט חסרי אונים. בעשור האחרון למאה העשרים חלה התקדמות רבה הן בהבנת המחלה והן בטיפול. התקדמות כה מהירה הינה ייחודית בעולם הרפואה.
למרות זאת, הכניסה למאה ה-21 השאירה אותנו עם שאלות רבות שעדיין לא נפתרו.

מקור מחלת האיידס
ההשערה הרווחת היום, היא שמקור המחלה מקופי השימפנזה שהיו מקור מזון חשוב באפריקה שמדרום לסהרה. ההדבקה מהקופים לאדם הייתה כנראה תוצאה של הכנת החיה למאכל. בזמן חיתוך החיה, מגע דם של הקוף ופצעים פתוחים של הצייד אפשרו את ההדבקה. כמו כן, מוטציות גנטיות של הנגיף במשך השנים מאפשרות את ההדבקה ואת המחלה אצל האדם. אם כך נשאלת השאלה, מדוע המחלה התגלתה רק לקראת סוף המאה ה-20, ודווקא בארה"ב? על-מנת שמחלה זיהומית תגרום למגיפה, היא צריכה תנאים המאפשרים הדבקה לקבוצת אנשים גדולה, מתוך הנחה שהנגיף גרם למחלה בתוך שבט אפריקאי מבודד בצורה שהזכרנו. כפי שאנו יודעים היום, ההדבקה בין אדם לאדם נעשית בעיקר על-ידי מוצרי דם, יחסי מין ובין אם לילוד. ידוע גם, שההדבקה לא ודאית לאחר מגע חד-פעמי עם גורם ההדבקה. כך שאם אדם בשבט היה מדביק אדם אחר ביחסי מין, המודבק היה חי מספר שנים עם המחלה עד שמת ולאחר מותו אין יותר המשכיות לנגיף. כמו כן, ידוע כי שיעור ההדבקה בין אם לילוד הוא כ-30%, כך שהתינוקות המודבקים היו מתים מאיידס, שהיה רק אחת מהסיבות הרבות למוות תינוקות באותו שבט, והשבט היה ממשיך להתקיים.

עם התפתחות הקשרים בין השבטים והתפתחות דרכי התחבורה נוצרו תנאים להתפשטות הנגיף ברחבי היבשת. ההגירה מאזורים כפריים לעירוניים, "עובדות מין" וכו' היוו את היסודות להתפתחות המגיפה ביבשת אפריקה.
ההגירה בין היבשות ודרכי התחבורה המהירות יצרו תנאים מתאימים להתפתחות המחלה בעולם המערבי. "המהפכה ההומוסקסואלית" בסוף שנות השישים, וכן בשנות השבעים ותחילת שנות השמונים, בעיקר בניו-יורק, לוס אנג'לס וסן-פרנסיסקו, שימשו כר מתאים לנגיף להתקיף אכלוסיה זו. מאז 1981, השנה בה התגלתה המחלה בעיקר בקרב הומוסקסואלים, חל שינוי בדמוגרפיה של המחלה. בתחילה, הדעה הרווחת הייתה שמדובר ב"מחלה של הומוסקסואלים". אולם עם הזמן הופיעה המחלה אצל הטרוסקסואלים, עם עלייה משמעותית באחוז הנשים הנגועות, מזריקי הסמים ובאמצע שנות השמונים חלו גם הרבה חולי המופיליה שקבלו תוצרי דם שלא נבדקו כיאות ושלא עברו את קטילת הנגיף כיאות. במקביל לעליית אחוז ההטרוסקסואלים הנושאים את הנגיף, חלה ירידה באחוז ההומוסקסואלים הנושאים אותו.
במקביל להתפתחות המגיפה בעולם המערבי, אנו צופים בהחמרת המגיפה באפריקה עד לממדים עצומים. בחלק מהמדינות עד כשליש מהאוכלוסיה נגועה. כמו כן, התפשטות המחלה לא פסחה על מדינות הגוש המזרחי ודרום אמריקה.

בכניסתנו למאה ה-21, הודו ומדינות המזרח הרחוק יהוו את המסה העיקרית של המגיפה. בסוף 1998 דווח על יותר מ-33 מליון אנשים נגועים במחלה, כאשר בסוף 2003 יותר מ-40 מליון אנשים נגועים (כ-95% במדינות המתפתחות). עקב הגיל הצעיר היחסי של החולים המחלה, קיימת גם בעיה כלכלית אדירה, בעיקר בארצות המתפתחות - דבר שעלול לגרום לתהפוכות פוליטיות בעולם.

לא יהיה מוגזם לומר שהאיידס היא אחת הבעיות הקשות שעל העולם להתמודד איתן בכניסתו למאה ה-21.

הטיפולים כנגד נגיף ה HIV
ההתפתחות של איכות הטיפול באיידס, מהווה תקדים בהיסטוריה הרפואית. מספר שנים לאחר התגלות המחלה ב-1981, כבר הייתה תרופה שפועלת נגד הנגיף - AZT, וזאת באמצעות עיכוב אנזים חשוב לנגיף בשם reverse transcriptase. ב-1987 כבר הוכחה יעילות התרופה, אך מהר מאד נוכחו שאותה יעילות היא מאוד מוגבלת. בתחילת שנות ה-90 יצאו לשוק שתי תרופות נוספות, הפועלות נגד אותה מטרה של הנגיף - ה-ddI וה-ddC.
אך גם תרופות אלו לא היו יעילות מספיק כאשר ניתנו לבד. בהמשך ניסו לשלב שתי תרופות משלושת התרופות קיימות וכבר ראו ירידה משמעותית בתמותה ובתחלואה.
המהפכה הגדולה היתה יציאתן לשוק של תרופות מקבוצה חדשה - מעכבי הפרוטאז - אנזים אחר החשוב להתפתחות הנגיף. מתן תרופות אלו, בשילוב עם תרופות מהקבוצה הראשונה, הביא לשיפור ניכר במצב החולים, כאשר משנת 1996, השנה בה תרופות אלו יצאו לשוק, נצפתה ירידה ניכרת בתמותה ובתחלואה בעולם המערבי. כמו כן ראו שיפור מעבדתי במצב מערכת החיסון - שיפור שלא נצפה עד כה. שילוב התרופות השונות הביא לכינוי העממי "קוקטייל", או בשמו המקצועי "HAART-Highly Active Antiretroviral Therapy".
למרות ההצלחה הגדולה והמהירה, לטיפולים אלה מגבלות רציניות: העובדה היא שמדובר בטיפולים שמעכבים את הנגיף, מורידים את כמותו בגוף, אך כיום לא נראה שניתן על-ידי תרופות אלו לחסל לגמרי את הנגיף בגוף.
על-מנת שהטיפול יהיה יעיל, יש לקחתו בצורה מסודרת, מספר פעמים ביום, בשעות קבועות, ובמגבלות של ארוחות או צום. היום כבר יש אסטרטגיות טיפוליות המאפשרות לקיחת התרופות פעמיים ביום, עם פחות מגבלות של ארוחות, כאשר השאיפה היא להגיע לפעם ביום.
לתרופות אלו תופעות לוואי לא מעטות, שחלקן מגבילות את החולים בחיי היום יום, כמו בחילות, שלשולים או עייפות, וכן תופעות רחוקות-טווח כמו שינוי בפיזור השומנים בגוף, דבר הגורם לפגיעה ב-body image או לעליית שומנים בדם, דבר המגביר את הסיכון למחלות לב.
אחת הבעיות היותר קשות היא שנוצרת עמידות של הנגיף כלפי התרופות, דבר המוריד את יעילות הטיפול. הדבר מהווה בעיה בעיקר בקרב החולים המטופלים זמן רב, אצלם הנגיף יצר עמידות, ואצל חולים חדשים שנדבקו מנגיף עמיד. הקבלה דומה בהיסטוריה הרפואית אנו רואים בטיפול האנטיביוטי נגד חיידקים.
גורם בעייתי נוסף הוא עלות הטיפול. עלות הטיפול יכולה להגיע לכ-20,000$ בשנה לחולה - סכום שקשה לעמוד בו במדינות המפותחות ולגמרי בלתי-אפשרי במדינות המתפתחות.
גם בתחום בדיקות המעבדה חלו שיפורים חשובים מאז גילוי המחלה. בתחילה ידענו לבדוק רק את מצב מערכת החיסון, דבר שהיה חשוב על-מנת לדעת לאילו מחלות החולה חשוף ומתי יש לתת טיפול מניעתי לאותן מחלות. באמצע שנות ה-90 החלו לבדוק באופן שגרתי את כמות הנגיף בדם: בדיקת "עומס נגיפי". בדיקה זו מאפשרת לדעת אם הטיפול הנוגד-נגיפי יעיל כאשר אנו צופים בירידה בעומס הנגיפי, או אם יש כשלון טיפולי כאשר אנו צופים בעלייה בעומס הנגיף.
למאה ה-21 אנו נכנסנו עם בדיקות המזהות עמידות של הנגיף לתרופות מסוימות, דבר שיעזור, קרוב לוודאי, בהחלטה על מתן הטיפול המתאים ביותר.

טיפולים חדשים וחיסון
כאמור לעיל, למרות הצלחת הטיפול, עדיין יש מגבלות קשות שעליהן לא התגברנו.
המחקרים מתבססים היום על מציאת מטרות חדשות המעכבות את הנגיף ותרופות המונעות את כניסת הנגיף לתאי מערכת החיסון.
כמו כן, נערכים היום מחקרים הנמצאים בשלב מתקדם, שמטרתם שיפור מצב מערכת החיסון. הדבר נעשה על-ידי זריקות של חומרים שנקראים ציטוקינים, המעוררים את מערכת החיסון.
מציאת חיסון נגד הנגיף היוותה אתגר מאז גילוי המחלה. הצורך הוא במציאת חיסון יעיל ובטוח. אחד המכשולים העיקריים הוא במציאת אתר על הנגיף שישמש כחיסון ויגרום לחיסון הגוף כנגד הנגיף. אותו אתר צריך להיות קבוע, דבר המהווה מכשול נוסף. בשנים האחרונות נערכים ניסויים באנשים בריאים שהראו בטיחות ויעילות בסטימולציה של מערכת החיסון. כמו כן נוסו חיסונים בנשאי הנגיף עם תוצאות מעודדות בשיפור במערכת החיסון - דבר שיוכל להביא בעתיד לשיפור הטיפול על-ידי חיסון. למרות זאת, יש לזכור כי הדרך למציאת החיסון עוד ארוכה.

מניעת מחלת האיידס

הטיפול באיידס מורכב ויקר. לעומת זאת, מניעת המחלה יכולה להיות פשוטה וקלה. מניעת ההדבקה ביחסי מין צורכת פשוט קונדום. הבעיה העיקרית היא ההסברה הניתנת לאוכלוסיה בשימוש באותם אמצעי מיגון.
מניעת ההדבקה אצל מזריקי סמים עשויה תתאפשר באמצעות אספקת מזרקים ומחטים סטריליות לאותה אוכלוסיה. ההדבקה מהאם לילוד ירדה בצורה משמעותית על-ידי מתן טיפול נוגד נגיף בזמן ההריון, ולתינוק לאחר הלידה. כמו כן, ניתוח קיסרי והימנעות מהנקה מורידים את סיכון ההדבקה לתינוק.
חוקרים מפתחים גם תרופות לטיפול מקומי, הקוטלות את הנגיף, על-מנת שהאישה תוכל להכניס לנרתיק לפני פעילות מינית. הסברה ומתן אמצעים למניעה יכולים להיות פתרון יעיל וזול, בעיקר במדינות המתפתחות.