לקראת עולם ללא הפטיטיס

נגיף HCV תוקף כ-2% מהאוכלוסייה העולמית, כלומר כ-160 מיליון חולים. שכיחות הזיהום ב-HCV שונה מאד באזורים הגיאוגרפיים השונים: השכיחות המוערכת בארה"ב כמו גם בישראל ובאירופה היא כ-1.5%, ואילו במצרים שיעור עצום של כ-15% מכלל האוכלוסייה. בארץ השכיחות שונה בין ילידי הארץ, בהם השכיחות נמוכה מאוד, לבין עולים מברית המועצות בהם השכיחות יכולה להגיע ל-6%. לנגיף 6 תת-סוגים הנקראים גנוטיפים הנבדלים אחד מהשני בתגובה לטיפול.

הנגיף מועבר דרך הדם וניתן להידבק בו ע"י מוצרי דם מזוהמים (מנות דם ומוצרי דם), שימוש בסמים בהזרקה, או פרוצדורות רפואיות המבוצעות בצורה לא סטרילית. בשליש מהמקרים אין גורם ברור להעברת הזיהום.

בישראל עוברות כול מנות הדם בדיקה לקיום הנגיף משנת 1992 ולכן הסיכון להידבק ממנת דם אחרי תאריך זה, קטנה מאוד. כיום, הזרקת סמים מהווה את הדרך העיקרית להדבקה חדשה. כמו כן, ההגירה הגדולה מבריה"מ לשעבר לישראל היא אחד הגורמים המשמעותיים לנוכחות HCV בישראל. זאת בשל חיסונים המוניים באמצעות מחטים רב-פעמיות ופרוצדורות רפואיות לא סטריליות שבוצעו בארצות אלה (לדוגמא ניתוחי חניכיים). דרכי העברה אחרות נדירות ביותר וכוללות העברה בין אם לילוד, ביחסי מין, ובקעקועים.

לאחר הידבקות בנגיף, כ-80% מהנדבקים יישארו נשאים כרוניים, כלומר, הנגיף יישאר בגופם ולא יעלם. לרוב בעת הזיהום הראשוני אין תסמינים. אם יש משהו, מדובר בסימנים של שפעת קלה ולכן סביר שהאדם לא ידע כלל כי נדבק. בארץ מוערך מספר הנשאים ל-HCV  בכ-100,000 איש.
במהלך השנים, הזיהום הכרוני בנגיף יגרום לנזק כבדי, צלקות והתפתחות שחמת הכבד (מצב שבו רקמת הכבד מוחלפת ברובה ברקמת צלקת). הזיהום הכרוני לרוב אינו מלווה בתסמינים אם כי לעיתים יתכנו תסמינים לא-ספציפיים כגון עייפות או חולשה. לרוב,  החולה אינו יודע כלל על קיום המחלה עד הופעת סימני שחמת מתקדמת.

למרות שהנגיף תוקף בעיקר את הכבד הוא יכול לגרום גם לתופעות רבות מחוץ לכבד. לדוגמא כאבי פרקים, חוסר תאבון, יובש בריריות (תסמונת sicca), פגיעה בכליות, מחלות עור שונות, מחלות אוטואימוניות, ומחלות מטבוליות (לדוגמא סוכרת), כמו כן נמצא קשר ברור בין הנגיף לבין מחלה ממארת של בלוטות הלימפה (לימפומה).

לאחר שהתפתחה שחמת מופיעים סיבוכים  הקשורים למחלה זו. בין הסיבוכים ניתן למנות דימום ממערכת העיכול (מכלי דם מורחבים הנקראים דליות), הצטברות מים בבטן (מיימת), הגדלת טחול וירידה בספירות הדם. לעיתים החולה חווה בלבול הנגרם כתוצאה מחוסר יכולתו של הכבד הפגוע לסנן רעלים מהדם (אנצפלופתיה). הסיבוך הקשה ביותר הוא התפתחות סרטן כבד ראשוני, המתפתח בשיעור 1%-4% לשנה. היום, שחמת משנית לנגיף הפטיטיס C, היא הסיבה השכיחה ביותר להשתלות כבד בישראל. כ-35% מההשתלות הן על רקע זה.

אבחון:

אבחון נשאות לנגיף HCV מתבצע באמצעות בדיקת דם פשוטה. במידה ובדיקה זו חיובית, יש לבדוק את כמות הנגיף בדם באמצעות בדיקת PCR (עומס נגיפי), וכן את סוג הנגיף (גנוטיפ). כ-15%-20% מהאנשים עם נוגדנים חיוביים לנגיף יהיו עם בדיקת PCR  שלילית. אנשים אלו אינם נשאים וכנראה שנחשפו לנגיף אך החלימו באופן עצמוני.
אותם אנשים שבהם בדיקת PCR חיובית, הם נשאים כרוניים של הנגיף וצריכים לקבל טיפול. חשוב לציין שבניגוד לנגיפים אחרים, נגיף HCV  אינו מצוי במצב "רדום" והוא פעיל תמיד.
לאחר אבחנת נשאות, האדם מופנה לבדיקת מידת הנזק שכבר קיים בכבד (דרגת הצלקת, או פיברוזיס). ניתן לבצע בדיקה זו באמצעות ביופסיית כבד, או באמצעים לא פולשניים כגון פיברוסקאן (Fibroscan) (מכשיר הדומה לאולטרסאונד הבודק את נוקשות הכבד) או באמצעות פיברוטסט (fibrotest), זוהי בדיקת דם הבודקת סמני צלקת ומחשבת באמצעות נוסחה את נוקשות הכבד.

בדיקת סקר מומלצת בקרב אוכלוסייה בסיכון:
1. כול אדם שנחשף למנות דם, מוצרי דם או עבר השתלה לפני שנת 1992
2. כול אדם שהשתמש בסמים בהזרקה (אפילו חד פעמי)
3. כול העולים מברה"מ לשעבר

צריך לזכור שכול הפרעה בתפקודי הכבד מחייבת גם היא ברור לנשאות לנגיף HCV ולמחלות כבד אחרות.

טיפול:

בשנים האחרונות חלה מהפכה אדירה בתחום הטיפול בנגיף ה-HCV. כיום קיימים טיפולים מצוינים כנגד כול הגנוטיפים. הטיפולים הם בכדורים בלבד ללא צורך בזריקות ובעלי תופעות לוואי מינימאליות. משך הטיפול נע בין 8-24 שבועות.
הטיפולים החדשים מכוונים כנגד מטרות ספציפיות בנגיף שפגיעה בהן מונעת מהנגיף להתרבות. פיתוחן התאפשר תודות להבנת המבנה המולקולארי של הנגיף. אחת המגבלות הגדולות של הטיפול בנשאי הנגיף הוא המחיר הגבוה של תרופות אלה. מחירן נע בין 20,000 דולר ויכול להגיע עד כ-100,000 דולר לקורס טיפולי. לנוכח המחיר הגבוה של הטיפולים, מדינת ישראל החליטה לתעדף את הטיפול. לכן, נשאים שאין להם עדיין נזק משמעותי בכבד  נאלצים להמתין או לרכוש התרופות באופן פרטי.
הטיפולים הקיימים יעילים ביותר בהכחדת הנגיף. יותר מ-90-95% מהמטופלים מכחידים את הנגיף ומבריאים. צריך לזכור שבאותם חולים שהתחילו טיפול עם שחמת, הסיכון להתפתחות סיבוכים פוחת במידה משמעותית, אך הסיכון להתפתחות סרטן אינו מתאפס ולכן חולים אלה צריך להישאר במעקב במרפאות כבד גם לאחר שהבריאו.
מניעה: מכיוון שאין חיסון כנגד הנגיף, והטיפול, למרות יעילותו, הוא יקר ומורכב, עיקר המאמץ הוא כנגד הדבקה ראשונית. הדרכים העיקריות למניעה הינן: שמירה על ציוד סטרילי אצל מזריקי סמים ובמרפאות, כולל תכניות להחלפת מחטים למכורים לסמים ובדיקות סקר לנגיפי כבד לכול מנות ומוצרי הדם. כמו כן מומלצת בדיקות-סקר לקיום הנגיף אצל אוכלוסיות בסיכון, וטיפול ע"פ דרגת הצלקת.

 

דלקת כבד נגיפית B נחשבת לאחד הזיהומים השכיחים והקשים ביותר בעולם וגורמת מדי שנה למותם של כמיליון חולים. יותר משני מיליארד בני אדם נדבקו בדלקת כבד נגיפית מסוג B, מהם כ-350 מיליון בני אדם נשאים כרוניים. יותר משליש מהנפגעים בעולם הם באסיה, המזרח התיכון ואפריקה. רוב הנשאים חסרי תסמינים.
הנגיף מועבר באותן דרכים שבהן מועבר הנגיף מסוג C  וגם בעת קיום יחסי מין לא מוגנים עם נשא/ית. דרך שכיחה נוספת להדבקה היא מאם נשאית לילוד בעת הלידה. בשנה האחרונה הוציא משרד הבריאות הנחיה לסקור את כול הנשים ההרות לנשאות ל-HBV. במידה ומתגלה נשאות, הדבר מחייב טיפול מיוחד לאם ולילוד.
בניגוד ל-HCV , שזיהום בו גורם לרוב לנשאות כרונית, הרי שבמרבית המקרים של הידבקות ב-HBV הגוף מצליח לסלק את הנגיף מהדם. כ-90% מהנדבקים יבריאו ורק 10% יהפכו לנשאים. הידבקות בנגיף בגיל מבוגר, גורמת לרוב למחלה קלינית עם חום, צהבת וכאבי בטן אך פחות לנשאות. לעומת זאת הידבקות בילדות היא לרוב ללא תסמינים אך עם סיכון גבוה יותר להפוך לנשא. בהמשך, בדומה לנשאות של HCV , יכולים להתפתח מצבי נזק כרוני, עם נזק כבדי, שחמת וסרטן הכבד.

אבחון:
אבחון נשאות ל- HBV מתבצע באמצעות בדיקת נוגדנים בדם. אם מזהים מצב של נשאות, יש לבצע PCR  ע"מ לראות את העומס הנגיפי ולהחליט לגבי הטיפול. בנשאים ל-HBV קיים מצב בו יש עדות ע"פ נוגדנים לנשאות אך העומס הנגיפי אינו נמדד. במקרה כזה אנו אומרים שהנגיף "רדום" ואין צורך בטיפול אלא במעקב בלבד.

טיפול:
בניגוosnetד ל-HCV, לא קיים כיום טיפול המאפשר הכחדה מוחלטת של הנגיף ולמעשה ניתן רק "להרדים" נגיף שהיה פעיל. גם לאחר הרדמת הנגיף החולה נשאר נשא וחייב להישאר במעקב רפואי. הטיפול בנשאי HBV  מורכב עקב התוויות שונות ומצבי נשאות שונים (נגיף רדום, נגיף ער ברמה נמוכה, נגיף פעיל,  נוכחות דלקת כבד או נוכחות שחמת) ולכן כול נשא עובר הערכה במרפאת כבד לפני החלטה על התחלת טיפול. 
לאחרונה חלה פריצת דרך בתחום המחקר ב-HBV, כאשר זוהה הקולטן דרכו נכנס הנגיף לתא הכבד. גילוי דרך הכניסה של הנגיף לתא פותח פתח לקראת פיתוח תרופות חדשות כנגד הנגיף.

בשנת 1992 המליץ ארגון הבריאות העולמי לחסן נגד דלקת כבד נגיפית B את כול הילודים. בזכות תכנית החיסונים הבינלאומית, שיעור ההימצאות של נשאי הנגיף הולך ויורד ובעולם המערבי עומד על פחות מ-2%. שיעור הנשאות בישראל נע בין פחות מ-1% (באוכלוסייה היהודית-אשכנזית) ל-8.2% (בקרב חלקים מהאוכלוסייה הערבית). החיסון הפעיל ניתן בזריקה ביום הראשון לחיים, אחרי חודש ואחרי חצי שנה. יעילותו של החיסון מצוינת ועומדת על 97%. תופעות הלוואי מהחיסון שניתן כבר במאות מיליוני מנות מינימאליות. בילודים לאימהות נשאיות צריך לחסן את הילוד גם בחיסון סביל הכולל נוגדנים כנגד הנגיף. באנשים העלולים להיות חשופים להדבקה כגון אנשי צוות רפואי, או מטיילים לאזורים מסוכנים שלא חוסנו בעבר, נהוג לחסן בגיל מבוגר.

סל התרופות בישראל מאפשר טיפול חינם בחולי HCV בהם המחלה כבר גרמה לנזק כבדי משמעותי ובנשאי HBV ע"פ התוויות מקובלות. עיקר הדגש כיום מתמקד בזיהוי נשאים לשני הנגיפים, חיסון כנגד HBV, ופיתוח תרופות חדשות שיכחידו אותו.
אנו מקווים שלא ירחק היום שבו נזהה את כל נשאי נגיפי הכבד באוכלוסייה ונטפל בהם. כשיגיע היום הזה נוכל להגיד בגאווה שהכחדנו את הגורמים המרכזיים למחלות כבד מהקשות שידע העולם.

1. האם עלית מברית המועצות בגל העלייה בשנות ה 90 ?
2. האם קיבלת מנת דם לפני שנת 1992?
3. האם השתמשת בסמים בהזרקה ?
4. האם קיימת יחסי מין לא מוגנים?

אם  ענית כן על אחת מהשאלות אתה נמצא בקבוצת סיכון להיות נשא נגיף הפטיטיס מסוג C  או B   מומלץ לגשת לבצע בדיקת דם לזיהוי נוגדנים.