המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי

אנו מודים לך על פנייתך באמצעות האינטרנט למרכז מידע וזימון תורים.
תאום התור יבוצע על-ידנו טלפונית תוך שני ימי עבודה ממועד קבלת טופס זה.
לרשותך גם מספר טלפןן רב קווי -03-6974000 - הפועל בימים אי-הי, בין השעות 19:00- 08:00.
לתשומת לבך, כל השדות המסומנים ב * - הינם שדות חובה.

* שם פרטי של המטופל:		* שם משפחה של המטופל:
* ת.ז של המטופל (כולל ס.ביקורת):		גיל המטופל:
שם הפונה אם שונה משם המטופל:
רחוב:		מסי בית:
ישוב:		מיקוד:
* טלפון של הפונה (כולל קידומת):		טלפון נוסף:
* מטרת הפנייה:	קביעת תור שינוי תור ביטול תור קבלת מידע / בירור
מרפאה / מכון מבוקש:		הדמיה:
צירוף הפניה מרופא:	(במידה שיש באפשרותך לצרף הפניה)
שם הרופא המפנה (במידה שיש):
פירוט הבדיקות הנדרשות / הערות:
* אנא הקלד את האותיות המופיעות בקוד שלהלן:
לתשומת לב : במידה שקופ"ח לא תנפיק לך טופס התחייבות (טופס 17), תוכל לקבל שירותים רפואיים במכונים ובמרפאות של המרכז הרפואי תל-אביב באמצעות תשלום במזומן/המחאות ו/או כרטיס אשראי. לדוגמה, עלות בדיקת רופא מומחה במרפאה עומדת על סך 178 ש"ח קביעת תור לבדיקות הדמיה מחייבת הפניה מרופא.