ניתוח לכריתת שד חלקית / מלאה

מדוע מבוצעת הפעולה?

סרטן השד הוא הגידול הממאיר הנפוץ ביותר בקרב נשים – 1 מכל 8 נשים צפויה לחלות במחלה במהלך חייה, על פי הנתונים המעודכנים. הטיפול העיקרי לנשים שלקו במחלה הוא ניתוח להוצאת הגידול, שמטרתו למנוע את התפשטות המחלה ולהביא לריפוי. יש לציין שגם נשים צעירות, שאינן עוברות בדיקות תקופתיות, עלולות לחלות בסרטן השד. כמו כן, כ-1% מהחולים במחלה הם גברים. בניתוח ניתן להסיר חלק מרקמת השד וקשריות לימפה תוך שימור צורתו הכללית של השד (lumpectomy) או את כל השד (mastectomy). היקף הניתוח משתנה בהתאם לשלב שבו התגלה הגידול, חדירותו לרקמות שמסביב (כלי דם, כלי לימפה), גודל הגידול, גודל השד, טיפולים נוספים שמקבלת המטופלת והעדפתה האישית. לעיתים גם נשים שלהן גידול שפיר ברקמת השד יעברו ניתוח חלקי להוצאתו.
עם אבחנה סופית של המחלה בביופסיה ובהתאם להערכת שלב המחלה שבו נמצאת המטופלת, יוחלט על הטיפול שהיא תקבל. קיימים כמה סוגים של סרטן השד, כשהנפוץ שבהם הוא אדנוקרצינומה, גידול המתפתח בצינוריות החלב. לרוב, נשים שאצלן התגלתה המחלה בשלב מוקדם ביותר (שלב 0), כשהיא מוגבלת לצינוריות החלב (DCIS – ductal carcinoma in situ) יעברו ניתוח lumpectomy  ויקבלו גם טיפול בקרינה (רדיותרפיה). במקרה זה אחוזי הריפוי גבוהים מאוד ועומדים על מעל ל-90%. כמו כן, לעיתים ניתן להקטין גידול באמצעות טיפול תרופתי לפני הניתוח (טיפול ניאו-אג'ובנטי), וכך לאפשר ביצוע כריתה חלקית.
כריתת שד היא הטיפול המועדף במקרים הבאים: גידול גדול (מעל 5 ס"מ); שלב מחלה מתקדם (שלב 3); גידול בעל כמה מוקדים; כשהשד קטן; כשניתוח חלקי לא הצליח; בכמה סוגי סרטן שאינם אדנוקרצינומה (בהם Inflammatory breast cancer); ובגידול שנמצא בפטמה או בעטרה.
כריתת שד מלאה מתאימה לנשים שלא מעוניינות לקבל טיפול בקרינה, הנלווה לכריתה החלקית, או לא מסוגלות לקבל טיפול כזה בשל היריון או מחלות (לופוס, סקלודרמה ועוד). כמו כן, יש נשים בעלות נטיה גנטית לסרטן השד, אשר בוחרות לבצע כריתת שד מניעתית. מיד לאחר כריתת שד ניתן להתחיל בניתוח לשחזורו (breast reconstruction) – כחלק מאותו הניתוח או בניתוח נוסף, אפילו שנים לאחר הכריתה. שחזור השד נועד למטרות אסתטיות, ואינו פוגע בתהליך הריפוי. לצורך השחזור נעשה שימוש בשומן שנלקח מאזור אחר בגוף או בשתלים מלאכותיים. ההחלטה הסופית על אופי הניתוח תתקבל בהתייעצות של המטופלת עם כירורג שד, תוך התחשבות בכל הגורמים שצויינו. יש לציין כי בנוסף לטיפול הכירורגי ולהקרנות, ניתן לטפל בסרטן השד גם באמצעות תרופות כימותרפיות ובתרופות ביולוגיות אשר תגובת הגידול אליהן נבדקת (לדוגמה הרצפטין).

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?

הסרת הגידול בניתוח היא הטיפול היעיל ביותר לסרטן המוגבל לאזור השד. על כן, במידה והסרטן אינו מפושט, לניתוח תרומה גדולה להחלמה מהמחלה. עם זאת, לרוב המטופלות יקבלו תרופות או הקרנות בנוסף לניתוח, על מנת להשלים את הטיפול. סיכויי ההישרדות וההחלמה לאחר הניתוח גבוהים - 90% מהמטופלות נותרות בחיים כ-5 שנים לאחר הניתוח.

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

במהלך הניתוח, משתדל המנתח לבצע את כל החתכים בצורה שתגרום לנזק קוסמטי מועט ככל הניתן. lumpectomy - לאחר מתן חומרי ההרדמה, המנתח יבצע חתך באזור הגידול ויוציא את הרקמה הנגועה. הגוש שיוצא יכלול שוליים בריאים, כדי לוודא שלא יוותרו חלקים מהגידול בשד. הגידול יישלח לבדיקה פתולוגית. המנתח יבצע חתך נוסף באזור בית השחי על מנת להוציא מספר קשריות לימפה, שיישלחו גם הן  לבדיקה פתולוגית כדי לקבוע אם הגידול התפשט גם אליהן. הערכת ההתפשטות לקשריות הלימפה חשובה לקביעת השלב של המחלה ולהערכת סיכויי הריפוי, כיוון שזהו המקום הראשון שאליהן נוטה הגידול להתפשט.

בעבר השיטה היתה להוציא קשריות רבות ואקראיות מאזור בית השחי (axillary lymph node dissection), אך כיום נהוג יותר להוציא רק מספר מועט של קשריות, המנקזות את אזור הגידול (sentinel lymph nodes). זאת, כיוון שיש סיכוי גדול יותר שבמידה והגידול התפשט, שם הוא נמצא. על מנת לסמן את הבלוטות המנקזות את אזור הגידול עבור המנתח, תקבל המטופלת יום לפני הניתוח זריקה של חומר צבע או חומר רדיואקטיבי לאזור הגידול, והחומרים יתנקזו ל-sentinel nodes ויסמנו אותן. אם בבדיקה התגלה שהגידול התפשט לקשריות, הן יוסרו במלואן. לאחר מכן יתפור המנתח את החתכים, תוך התחשבות בשימור מראה השד.

Modified radical mastectomy - המנתח יבצע חתך בצורת אליפסה ויסיר את כמות העור המועטה ביותר שניתן. את רקמת השד ואת הפטמה. לאחר מכן יבוצע חתך נוסף ויוצאו קשריות הלימפה, כפי שפורט לעיל.
Simple mastectomy –  רקמת השד, העור והפטמה יוסרו, אך לא יוצאו קשריות לימפה. ניתוח זה מבוצע לרוב כצעד מניעתי לנשים שלהן סיכון גבוה לחלות בסרטן השד.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

הניתוחים מבוצעים תחת הרדמה כללית. ההרדמה מבוצעת בעירוי לוריד, וגורמת לכך שתוך שניות המטופלת שוקעת בשינה ואינה חשה דבר. לאורך כל הניתוח שוהה בחדר רופא מרדים, אשר עוקב אחר מצבה של המטופלת ואחר המדדים החיוניים וערוך לתת טיפול במקרה הצורך.

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

Lumpectomy -  1-2 שעות.
Mastectomy  -2-3 שעות.

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

לניתוח אחוזי הצלחה גבוהים ויש לו חלק מכריע בטיפול במחלה. עם זאת, ב-20% מהמקרים יש צורך לבצע ניתוח חוזר וקטן יותר בשל כריתה לא מספקת, או בשל גידול גדול יותר מכפי שהוערך.
ככל פעולה כירורגית, גם בניתוח מסוג זה יש סיכון לדימום או לזיהום הפצע. כ-20-60% מהנשים שעוברות כריתת שד מלאה סובלות מכאב כרוני באזור הניתוח (post-mastectomy pain syndrome) – בקיר החזה, בכתף, בבית השחי או בצלקת שנותרה. גם נשים שעברו כריתת שד חלקית עשויות לסבול מכאב ורגישות באזור הניתוח. סיכון נוסף הוא הצטלקות לא תקינה. סיבוך נדיר הוא מוות של תאי העור באזור הניתוח, שעלול להצריך ניתוח הטרייה להוצאתם. כמו כן, בכריתה חלקית, בייחוד אם הוסר חלק גדול מן השד, עשוי להיות עיוות במבנה השד. הוצאת הקשריות בבית השחי עלולה לגרום לכאב או חוסר תחושה באזור, להצטברות נוזלים ביד שבה בוצע הניתוח (כ-10% מהמנותחות), לפגיעה עצבית או לדלקת של גידי היד (פלביטיס). סיכונים נוספים הם אלה הנובעים מההרדמה הכללית ,כגון חסימת נתיבי אוויר, ירידה בדופק ובלחץ הדם ונזק למיתרי הקול בעקבות החדרת הצינורות לקנה הנשימה. בנוסף, קיים סיכון לפיתוח אלרגיה לחומרי ההרדמה. סיכון נוסף שאין להתעלם ממנו, בייחוד בנשים שעוברות כריתת שד, הוא פגיעה בדימוי הגופני והמיני לאחר הניתוח. לצורך כך, מציע בית החולים את האפשרות לשחזור השד.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• לפני הניתוח, חשוב לשתף את כירורג השד ואת הרופא המרדים בכל ההיסטוריה הרפואית של המטופלות, כולל מחלות עבר, אשפוזים, ניתוחים, אלרגיות, מחלות כרוניות בעבר או בהווה, תרופות מרשם וללא מרשם ותוספי תזונה שהיא נוטלת.
  
• בנוסף, יש להציג את כל תוצאות ההדמיות השונות שעברה (ממוגרפיה, CT, MRI, PET) ואת תוצאות הביופסיה. מטופלות מעל גיל 40 נדרשות גם לביצוע א.ק.ג. אם המנותחת מעשנת שנים רבות, או סובלת ממחלות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלת לב או ריאות, סוכרת, או שהינה מעל גיל 60 - יש להצטייד גם בצילום חזה.
  
• לקראת הניתוח יש לבצע בדיקות דם, כולל ספירת דם, כימיה, אלקטרוליטים, תפקודי כבד ותפקודי קרישה. כשבוע לפני הניתוח יש להפסיק ליטול תרופות נוגדות קרישה (אספירין, פלאביקס, קומדין וכו') ולהתייעץ לגבי מתן תחליפים. יש להביא לבית החולים את התרופות שאותן נוטלת המנותחת בבית. המרדים ינחה אותך אילו תרופות לקחת בערב לפני הניתוח ובבוקר הניתוח ומאילו תרופות להימנע. מטופלות שסובלות ממחלות רקע אחרות (כגון מחלות לב, כליה וכו'), יידרשו להתייעץ לפני הניתוח עם מומחה בתחום.
  
• אם יוחלט לדגום במהלך הניתוח את ה-sentinel nodes, יוזרק למטופלת יום לפני הניתוח חומר צבעוני רדיואקטיבי, שייאפשר למנתח לזהות אותן.
  
• לקראת הניתוח, יש להיות בצום ממזון ב-8 השעות שלפניו (מחצות אם הניתוח מבוצע בבוקר) ושעתיים בצום ממים ותה צלול. טרם הכניסה לחדר הניתוח יש להסיר תכשיטים, שיניים תותבות ולק מהציפורניים. 
  
• לפני הניתוח יינתנו למטופלת בעירוי תרופות מרגיעות, ותינתן אפשרות לשאול את המנתח והמרדים שאלות אחרונות.
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

לאחר הניתוח, תועבר המנותחת לחדר התאוששות למשך שעתיים. בחדר ההתאוששות היא תתעורר מההרדמה תוך ניטור לחץ הדם, קצב הלב ומדדים חיוניים נוספים. רוב המטופלות יאופשזו במשך יומיים במחלקה, ולאחר מכן ישוחררו לביתן. אם מתנקזת כמות גדולה מדי של נוזלים מניכרת של נוזלים מאזור הניתוח, יש ליצור קשר עם הרופא המנתח.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

רוב המטופלות מסוגלות לחזור לפעילות יומיומית לאחר שבועיים. ייתכן והמנותחת היא תחוש כאב, תחושת עקצוץ או אף חוסר תחושה באזור בית השחי. ניתן ליטול משככי כאבים. הרופא המטפל ינחה את המטופלת כיצד לטפל בפצע הניתוח. על המנותחת להיות ערה לכל מצב שעלול להעיד על זיהום הפצע, ולפנות לרופא במידה והיא סובלת מחום גבוה מ-38 מעלות או מכאב, אודם או נפיחות באזור הפצע שאינם חולפים תוך כמה ימים. כ-10-14 ימים לאחר הניתוח תיפגש המטופלת שוב עם הרופא המנתח כדי להעריך את מצבה ולקבל את תוצאות הבדיקות הפתולוגיות. אם יתברר שקצות הגוש שהוסר היו נגועים בגידול, ייתכן ויהיה צורך בניתוח נוסף.
לאחר ניתוח כריתת שד חלקי, תעבור המטופלת טיפולים בקרינה, להשמדת תאים בודדים של גידול שייתכן ונותרו במקום. כמו כן, ייתכן ויינתן לאחר ניתוח חלקי או מלא טיפול גם בכימותרפיה או בתרופות ביולוגיות, במיוחד אם התגלו קשריות לימפה נגועות.
נשים שחלו בעבר בסרטן השד נמצאות בסיכון גבוה לחלות במחלה שוב, על אף שהסיכויים לכך נמוכים יחסית. לכן, עליהן להיות במעקב רפואי כל החיים, וגם לבדוק את עצמן ולדווח על כל שינוי שהן חשות בשד שנותח או בשד השני (אדמומיות / דימום / תחושה מוזרה / וכד'). ב-5 השנים שלאחר הניתוח תיפגש המטופלת עם כירורג שד כל חצי שנה לצורך מעקב, ולאחר מכן – פעם בשנה.

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://www.cancer.org.il/template/publications.aspx?maincat=12

http://www.onein9.org.il/
http://www.mayoclinic.org/breast-cancer/
http://www.breastcancer.org/