מדוע מבוצעת הפעולה?
מפרק הכתף מחבר בין עצם הזרוע בעלת קצה עליון עם ראש כדורי, לבין החלק הצידי של עצם השכם, אזור של גומחה בצורת שקע כדורי הנקרא ה"גלנויד". מפרק הכתף הוא מפרק דמוי "מכתש ועלי" הבנוי מעצם כדורית בתוך גומחה ומאפשר תנועות הרמה, סיבוב, כיפוף, הנעה קדימה, אחורה והצידה של הזרוע. התנועה הנרחבת הזו מתאפשרת הודות לעובדה שעצם הזרוע גדולה פי ארבעה לערך מהגלנויד. שכבת סחוס חלקה מצפה את פני השטח של עצמות המפרק ומאפשרת למפרק זה את טווח התנועה הגדול ביותר הקיים בגוף. ואלו, קבוצת שרירים וגידים המקיפים את המפרק ויוצרים את מבנה "השרוול המסתובב" מספקים למפרק תמיכה ויציבות. בשל המבנה הזה של מפרק הכתף, הוא איננו נחשב למפרק יציב במיוחד, ואצל אנשים מסוימים, הקצה הכדורי של עצם הזרוע עלול לצאת בקלות יחסית מהגלנויד ("פריקת כתף"). לסחוס שבין העצמות תפקיד חשוב כבולם זעזועים הסופג את הכוחות המופעלים על הכתף ומונע את חיכוך העצמות זו בזו. כאשר קיים הרס של הסחוס, נוצר חיכוך בין העצמות, דבר המוביל לשחיקתן ולכאבים עזים, המגבילים את התנועה.
ישנן כמה סיבות המובילות להרס הסחוס: חבלה, דלקת מפרקים ("אוסתיאוארתריטיס") הנגרמת כתוצאה משחיקת הסחוס או ממחלה אוטואימונית, שבה הגוף תוקף את הסחוס והמפרק עצמו. בנוסף, הסחוס עלול להיפגע גם בעקבות פריקות חוזרות של הכתף, פעולה ספורטיבית נמרצת, נפילות על הכתף ושבירת עצמות הכתף (עצמות הבריח, השכם, הצלעות העליונות ועצם הזרוע). תופעת שחיקת סחוסים הינה שכיחה ביותר, וקרוב ל- 80% מהאוכלוסייה יסבלו משחיקה מסוימת בסחוס במפרק כלשהו בגוף עד גיל 65. הטיפול התרופתי שניתן יכול רק לשכך את הכאבים, והוא אינו יכול לסייע בריפוי הסחוס או לבלום את תהליך שחיקתו. אבחון הבעיה מתבצע בבדיקה פיזיקלית של אורטופד במרפאה ובעזרת אמצעי דימות שונים (צילומי רנטגן, טומוגרפיה ממוחשבת-CT והדמיית תהודה מגנטית – MRI ).
לאחר שהמטופל ניסה את הטיפולים השמרניים המוצעים וכאשר הנזק למפרק הכתף חמור ביותר ולא ניתן יותר לטפל בכאבים העזים כראוי בעזרת תרופות להקלת כאבים, סטרואידים, התעמלות או פיזיותרפיה, וכן במקרים שתנועת הכתף מאוד מוגבלת (תוצאה של דלקת פרקים מתקדמת או פגיעה קשה בסחוס) ניתן לשקול לבצע ניתוח להחלפת מפרק הכתף. החלפת מפרק הכתף יכולה להקל על כאבים ולאפשר חופש תנועה גדול יותר.
מהן התוצאות המצופות מהפעולה?
יותר מ- 90% מהמנותחים להחלפת מפרק כתף מדווחים על הקלה משמעותית בכאבים, שיפור התנועתיות לכדי שני שלישים מטווח התנועה הנורמלית ועליה משמעותית באיכות החיים. הגורמים המשפיעים על טווח התנועה לאחר החלמה מהניתוח כוללים את טווח התנועה שהיה קיים קודם לניתוח והאם הרקמות הרקות העוטפות את הכתף נפגעו גם הן. לאחר החלמה מלאה מהניתוח לרוב יוכל המטופל ואף יומלץ לו (על מנת לחזק את השרירים באזור ולתמוך במפרק) לבצע פעולות מתונות כגון: הליכה, שחיה, ריקוד, רכיבת אופניים ומשחק גולף.
חשוב לזכור, כי הניתוח לא יאפשר למטופל לבצע את כל הפעולות אותן ביצע לפני שהתפתחה אצלו דלקת הפרקים למשל, וברוב מהמקרים יומלץ למטופל לא להרים משאות כבדים ולהימנע מפעולות עם חזרתיות. יש לציין, שלמפרק המלאכותי ישנה שחיקה טבעית עם הזמן גם בשימוש יומיומי מתון, ושחיקה מואצת יותר תחת פעילות אינטנסיבית או תחת נשיאת משקל כבד. חשוב לציין, שהצלחת הניתוח תלויה גם לא מעט בעד כמה המטופל פועל על פי ההנחיות שנתנו לו טרם שחרורו לביתו, במשך השבועות הראשונים לאחר הניתוח.
כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?
במהלך ניתוח להחלפת מפרק הכתף, המנתח יוצר גישה למפרק הכתף באמצעות חתך שיבצע בצד הקדמי של הכתף או בצד האחורי שלה, דרך שרירי וגידי הכתף והזרוע ("השרוול המסתובב"), באורך של כ-15 ס"מ, ויפריד את העצמות . אחר כך, המנתח יסיר את החלק הפגועה של גומחת עצם השכם על ידי שיוף ויקדח בה חורים, לתוכם יתאים ויחדיר המנתח את התותב. אם קיימת גם פגיעה בעצם הזרוע, יסיר המנתח בניסור ושיוף את החלק הנגוע ויעגן לתוך עצם הזרועה הנותרת תותב עם רגלית מתכת וראש כדורי. במקרה של פגיעה פחות חמורה יבריג המנתח כיפת תותבת בראש עצם הזרוע לאחר שהוסרו ממנה מעט החלקים הפגועים.
כאשר קיימת הגבלת תנועה חריפה הנובעת מפגיעה גם בגידים ו/ או בשרירים העוטפים את מפרק הכתף נוסף על הפגיעה בעצמות ובסחוס המפרק יבצע המנתח השתלת תותבים של "כתף הפוכה". במקרה זה יעגן המנתח תותב בגלנויד בצורת כדור ובראש עצם הזרוע תותב ישר. כאשר התותבות מותקנות באופן הזה ישנו שינוי במבנה הכתף כך שתתאפשר השגת תנועה באמצעות פעולת שרירים שונים. במצב זה, לבסוף לאחר פיזיותרפיה, תתאפשר תנועה רחבה יותר של המפרק.
במקרים שעצמות המפרק (עצם הזרוע ועצם השכמה – הגלנויד) אינם פגועים וקיימת פגיעה בסחוס בלבד, יתכן שהמנתח יבצע החלפת מפרק חלקית הכוללת עגינת כיפת מתכת מעל עצם הזרועה וללא פגיעה בעצם השכמה – הגלנויד.
בשלב האחרון, המנתח יניע ויסובב את מפרק הכתף על מנת לוודא פעילות תקינה של המפרק. בסיום הניתוח המנתח יתפור את השרירים, הגידים של "השרוול המסתובב" והעור שנחתכו באמצעות תפרים מתכלים או תפרי ניילון, יחבוש את האזור ויקבע את הכתף במתלה, על מנת למנוע תנועה.
במרבית המקרים, החומרים מהם בנויה התותבת כוללים מתכת חזקה וחלקה מאוד בשילוב פלסטיק עמיד וקשיח (פוליאתילן), בציפוי קרמי (אז מודבקים החלקים בדבר קרמי מתאים) או ללא ציפוי (אז אם הזמן גדלה העצם של המטופל לתוך החרירים המצויים בצד התותבת המתחבר לעצם). לרוב, תותב הגלנויד עשוי מפלסטיק קשיח והוא מודבק או מוברג לעצם השכם. ואילו תותב עצם הזרוע, בעל הראש הכדורי, עשוי לרוב משילוב של מתכת ופלסטיק עמיד וקשיח.
באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?
ניתוח להחלפת מפרק הכתף מתבצע בהרדמה מלאה. משמעות הדברים: במשך כל זמן הניתוח המטופל איננו חש כאב, ומרדים מומחה מנטר את מצבו הגופני בכל רגע ורגע, כדי לוודא שהוא ישן שינה עמוקה, שריריו רפויים, והוא אינו חש דבר ממהלך הניתוח. ההרדמה ניתנת לרוב באמצעות זריקה, שמוחדרת אל שקית האינפוזיה של המטופל. כמה עשרות שניות לאחריה המטופל חווה תחושה של ערפול הכרה, ולאחר מכן שוקע בשינה. לאחר שמסתיים החלק הכירורגי של הניתוח ואחרי שרופא מומחה תופר את איזור החתך, מעיר המרדים את המטופל, באמצעות הפסקת מתן חומרי האילחוש. אחרי ההתעוררות, מועבר המנותח אל מחלקת ההתאוששות כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח.
כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?
כשעתיים עד שעתיים וחצי
מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?
ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם ניתוח להחלפת מפרק הכתף איננו חף מסיכונים ומסיבוכים, שחשוב מאוד להיות מודעים אליהם, טרם קבלת ההחלטה על ביצוע ניתוח. כדי להפחית אותם ככל הניתן, חשוב לתת לרופא המנתח ולרופא המרדים את מקסימום האינפורמציה הרפואית והאישית על המטופל – כך שהם יידעו להתאים לו את הטיפול המיטבי ולשים לב במיוחד לנקודות רגישות ובעייתיות אצלו.
ניתוח להחלפת מפרק הכתף הינו ניתוח מורכב, והוא הנדיר ביותר מבין ניתוחי החלפת המפרקים. למרות זאת, הניתוח מצליח בכ- 90% מהמקרים ומאפשר לאחר שיקום ופיזיותרפיה, העלמות או הקלה בכאב בעת השימוש בכתף והגברת יכולת השימוש במפרק הכתף.
הסיבוכים הכירורגיים התוך ניתוחים מתרחשים ב-1-2% מהמקרים (כ-1 עד 2 מקרים בכל 100 ניתוחים), וכוללים: זיהום בכתף או בשרירים הסמוכים (כתף, חזה או זרוע) , פגיעה באיברים סמוכים, דימום, בעיות במתן שתן, שברים בעצמות המפרק במהלך הניתוח או מיד אחריו, היווצרות קרישי דם ברגליים העשויים להוביל לתסחיף ריאתי, פגיעה עצבית, התקף לב, שבץ, קשיות הכתף, הגבלת טווח התנועה וחוסר יציבות המפרק.
סיכוני ההרדמה כוללים חסימה של נתיב האוויר כתוצאה מחנק, ירידה פתאומית בערכי לחץ הדם והדופק ונזק לשיניים או למיתרי הקול כתוצאה מהחדרת צינורות לקנה הנשימה. במקרים נדירים ביותר תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה, אולם סיכון זה אינו קיים אצל מטופל שכבר עבר ניתוח בהרדמה כללית.
במקרה שאחרי הניתוח טווח התנועה של מפרק הכתף אינו מאפשר חזרה לחיי יומיום תקינים, ייתכן ויידרש ניתוח נוסף, על מנת לעצב מחדש את המפרק על ידי השתלת תותבי "כתף הפוכה" כדי לאפשר תנועה חופשית יותר.
יש לזכור שמפרק מלאכותי ניתן לפריקה (יציאת המפרק ממקומו) או לשבירה כמו מפרק כתף רגיל, בעקבות חבלה או פעילות פיזית נמרצת. במקרה כזה, יידרש ניתוח חוזר, על מנת להשיב את המפרק למקומו או, במקרים חמורים, התקנת מפרק חדש.
קיים סיכון להתפתחות זיהום באזור המפרק התותב גם כעבור שנים לאחר הניתוח, בעקבות חדירה של חיידקים למחזור הדם והגעתם לאזור הניתוח. במיוחד חשוב לשים לב למקרים של טיפולי שיניים, מטופלים שעברו ניתוח להחלפת מפרק הכתף צריכים ליידע על כך את רופא השיניים שלהם לפני כל טיפול, כוון שבעת טיפול שיניים חיידקים המצויים בפה עלולים לחדור למחזור הדם ולהגיע דרכו לאזור המפרק התותב ולהזיק לו. ניתן להפחית סיכוי זה על ידי נטילת אנטיביוטיקה לפני טיפול השיניים, כדי להחליש חיידקים אלו.
במקרה שמתרחש זיהום באזור המפרק התותב, ונטילת אנטיביוטיקה לא מצליחה לנקותו, יהיה צריך לבצע ניתוח להסרת המפרק המודלק וניתוח נוסף להתקנת מפרק חדש. עם כל ניתוח שמבצעים באותו מפרק, פוחת הסיכוי להפחתת כאבים ולשיפור התנועתיות.
איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?
- סיכום רפואי מרופא המשפחה המטפל, הכולל אבחנות ותרופות שאת/ה לוקח/ת.
- בדיקות דם: ספירה וביוכימיה ובמקרים מיוחדים יידרשו גם תפקודי קרישה.
- מעל גיל 40 חובה להביא א.ק.ג
- אם הינך מעשן/ת שנים רבות או עם מחלות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלת לב או ריאות, סוכרת, או שהינך מעל גיל 60 - יש להצטייד גם בצילום חזה ו-א.ק.ג.
- יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולה לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').
- כל מסמך רפואי רלוונטי אחר.
- שבוע לפני הניתוח יש להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). חשוב מאוד להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי צורך בתחליפים.
- ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מוחלט, כולל מים, החל מ-6 שעות לפני תחילתו. טרם הניתוח יש להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי, ומומלץ להימנע מלעיסת מסטיק ומעישון (או לחילופין, להפחית את מספר הסיגריות, ככל שניתן).
- אם יש למטופל שערות באזור הניתוח – הן תגולחנה על ידי איש צוות של בית החולים. מומלץ להתקלח לאחר מכן. ממש לפני הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה, ואליה יזליף הרופא המרדים תרופת הרגעה, שיסייעו לו להפחית תחושות של חרדה.
מה יקרה אחרי הניתוח?
לאחר סיום ההליך הכירורגי שוהה המטופל כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לוודא התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. לאחר מכן הוא מועבר למחלקה, ומספר שעות לאחר מכן מסייעים לו לרדת מהמיטה ולשבת בכורסה. משחכי כאב יינתנו בהתאמה על פי הצורך. ההתאוששות מניתוח החלפת מפרק הירך, ארוכה באופן יחסי וכוללת אשפוז של 4 עד 7 ימים. בתקופה הסמוכה לניתוח יקבל המטופל נוזלים לוריד למניעת התייבשות ומתן אנטיביוטיקה. לעיתים יושארו נקזים מאזור הניתוח לצורך סילוק יעיל של נוזלים מהאזור. יתכן שיולבש שרוול לחץ על זרוע המטופל לצורך הקטנת הסיכוי להיווצרות קרישי הדם.
כבר ביום שלאחר הניתוח, פיזיוטרפיסט ידריך את המטופל לבצע תרגילים להנעת מפרק הכתף החדש ולשיפור ההחלמה, כאשר ביום הראשון התרגול יהיה פסיבי והמטפל יניע את הזרוע של המנותח. המטופל יונחה שלא לדחוף עצמו בעזרת הזרוע לצורך קימה מישיבה.
ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?
- כאמור, ההתאוששות מניתוח החלפת מפרק הכתף הינה ארוכה יחסית ולצורך שיפור והתרגלות לשימוש במפרק החדש יידרש טיפול פיזיותרפי שיחל מיד לאחר הניתוח (יום אחרי תוך ישיבה בכסא) וימשך מספר חודשים. במצבים של הרכבת "כתף הפוכה" הפיזיותרפיה חשובה במיוחד, שכן השימוש במפרק שכזה דורש הרגלת שרירים חדשים לפעולה.
- יש להימנע מהשריית הפצע הניתוחי במים עד אשר הפצע נסגר לחלוטין והתייבש.
- למשך השבועות הראשונים ילבש המטופל מתלה לזרועו למשך היום ואחר כך ילבש את המתלה למשך הלילה לתקופה של עוד 4 עד 6 שבועות.
- המנותח ילמד להשתמש במתקן גלגלת על מנת להזיז את זרועו ולהתאמן בביתו.
- חשוב לצרוך דיאטה מאוזנת עם תוספי ברזל כאשר נדרש על מנת לקדם את ריפוי הרקמה ולהשיב את כוח השריר.
- רוב המנותחים יהיו מסוגלים לבצע פעולות פשוטות כגון אכילה, התלבשות וטיפול עצמי בתוך שבועיים אחרי הניתוח. מותר לחזור לנהיגה כ-6 שבועות לאחר הניתוח. בדרך כלל ניתן לשוב תוך כחודשיים וחצי עד שלושה חודשים לתפקוד יומיומי רגיל ולעבודה משרדית קלה. עם זאת, לא ניתן לבצע פעילות פיזית מאומצת ויש לפעול על פי הנחיות המנתח, ויש לבצע את תכנית האימונים שהותאמה על ידי הצוות המטפל על מנת לשפר את הנידות והביצועים של המפרק החדש. אין לבצע תרגילים מעבר למומלץ שכן שימוש רב מוקדם מידי עלול להוביל להגבלות חמורות על טווח התנועה.
- אין להרים בעזרת היד משקל הכבד מכוס מים למשך 6 שבועות לאחר הניתוח. אין להניח את הזרוע בתנוחות קיצונית ב6 השבועות הראשונים לאחר הניתוח (פשיטת היד ישרה הצידה או אחורה)
- החלמה מלאה מהניתוח תארך כשלושה חודשיים עד חצי שנה כתלות בסוג הניתוח, הבריאות הכללית של המטופל והצלחת תכנית השיקום.
- המטופל יהיה בקשר קבוע עם המנתח והפיזיותרפיסט במהלך החודשים שלאחר הניתוח.
- הפיזיותרפיה מהווה חלק בלתי נפרד מהניתוח וללא אימון הגוף, עלול המטופל לא להתרגל לשימוש במפרק החדש ולסבול מתנועתיות מוגבלת.
- חשוב שהמטופל יספר למנתח ו/או לפיזיותרפיסט על תחושותיו, על בעיות רפואיות חדשות שצצו אצלו ועל הרגשתו באופן כללי. אם חום גופו עולה על 38 מעלות או אם הוא סובל מסימפטומים מדאיגים ופתאומיים אחרים כמו הפרשות, אדמומית מוגברת, ריכוך, נפיחות וכאב מוגברים באזור הניתוח – יש לדווח על כך מייד וללא דיחוי לרופא המנתח או לאחות התורנית.
קישורים רלוונטיים באינטרנט
http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=A00094
http://www.umm.edu/orthopaedic/tsr.htm
