ניתוח לכריתת הלבלב (ראש/זנב)

מדוע מבוצעת הפעולה?

הלבלב הוא בלוטה קטנה יחסית, בצורת אגס, הממוקמת בעומק הבטן, מתחת לקיבה ומאחורי התריסריון. מקובל לחלק את מבנהו ל-3: ראש הלבלב (שצמוד לתריסריון), גוף הלבלב וזנב הלבלב (שממוקם בצמוד לטחול, בצד השמאלי של הבטן). הלבלב מפריש שורה של חומרים ביולוגיים חשובים, בהם ההורמונים אינסולין וגלוקגון (האחראים על ויסות רמות הסוכר בדם) וכן שורה של אנזימים (המכונים "מיצי הלבלב"), כמו עמילאז וליפאז, המשתתפים בתהליכי פירוק שומני המזון.
למרות גודלו הלא מרשים, יש לו תפקיד קרדינלי בקיום החיים, וזאת בשל תפקידו המכריע בפירוק חלבונים, החיוניים לפעילותו של הגוף. ללא מיצי הלבלב (שעדיין לא הצליחו לייצר באופן מלאכותי במעבדה) – מערכת העיכול פשוט איננה מסוגלת להפיק מהמזון שאנו אוכלים את חומרי הדלק הדרושים לקיומנו, וכך איננו יכולים לשרוד. כ-500 מקרים של סרטן הלבלב מתגלים באוכלוסייה היהודית בישראל מדי שנה, על פי נתוני רישום הסרטן הלאומי של משרד הבריאות – מרביתם בקרב מטופלים בגילאי 60 עד 80. במרבית המקרים, סרטן הלבלב אינו גורם לתסמינים במשך זמן רב. לעתים, הסימפטומים עלולים להיות מעורפלים ובלתי ברורים, ולכלול תלונות על כאבים, ירידה במשקל וגירוד בעור. כיוון שכך, סרטן הלבלב נוטה להתגלות בדרך כלל בשלבים המאוחרים של המחלה, ונחשב לקטלני במיוחד.
סרטן הלבלב הוא ההתוויה (הסיבה) המרכזית לביצוע ניתוח לכריתה חלקית של הלבלב. מצב נוסף שעלול להביא לצורך בניתוח הוא ממצאים טרום-סרטניים על גבי הלבלב, ואילו ציסטות או דלקות כרוניות של הבלוטה בדרך כלל מטופלות באופן תרופתי. משום שמרבית מקרי סרטן הלבלב מתגלים בשלב מאוחר, שבו כבר אין אפשרות לכרות חלק מהבלוטה – רק כ-10% ממקרי סרטן הלבלב נחשבים לברי-ניתוח (או "נתיחים"). עם זאת, חשוב לדעת שניתוח לכריתה חלקית של הלבלב הוא הטיפול המרפא היחידי הידוע כיום לרפואה לריפוי של סרטן הלבלב.

התוצאות המצופות מהפעולה?

ניתוח לכריתה חלקית של הלבלב הוא הטיפול המרפא היחידי הידוע כיום בעולם הרפואה, לריפוי של סרטן הלבלב. חרף זאת, חשוב לזכור שמדובר באחד הסוגים הקטלניים ביותר של מחלת הסרטן, ולכן גם גידול שהוא קטן דיו כדי לאפשר לרופאים לבצע ניתוח ולכרות אותו – אינו מבטיח בהכרח את הישרדותו של המטופל עד לשיבה טובה. מחקרים גדולים שנערכו בתחום, העלו כי ביצוע של הניתוח במרכז רפואי גדול (כמו המרכז הרפואי תל אביב), המיומן בביצוע סוג כזה של ניתוחים ומבצע אותם תדיר ובהיקפים גדולים – מגדיל פי 3 את סיכויי ההישרדות של המטופל. מדובר הן בסיכויי ההישרדות בימים שלאחר הניתוח, והן בסיכויי ההישרדות מהמחלה (הנמדדים באחוז המטופלים שנותרו בחיים במהלך 5 שנים מיום גילוי הסרטן).

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

ניתוח לכריתה חלקית של הלבלב נחשב לאחד מניתוחי הבטן הגדולים, הסבוכים והמורכבים ביותר בתחום הכירורגיה. הוא אורך שעות אחדות, ודורש לאחר מכן כמה שבועות של החלמה איטית. קיימות שתי טכניקות שונות לביצוע הניתוח: כאשר הגידול ממוקם בראש הזנב (בכ-80% מהמקרים) מבוצע הניתוח בטכניקת וויפל (Whipple Operation), ואילו כשמדובר בגידול שממוקם בזנב הלבלב, מבוצע ניתוח לכריתת הזנב (distal/partial Pancreotomy), המאפשר לשמר את ראש הבלוטה וכן חלקים משמעותיים מרקמת הלבלב (דבר שמפחית את הפגיעה התפקודית אצל המטופל).
לניתוח וויפל שני שלבים: השלב הראשון מתבצע בגישה לפרוסקופית, ומטרתו לבחון את מצב הלבלב, ולקבל החלטה אם המצב מאפשר לבצע את ניתוח הכריתה המתוכנן. במידה והמנתח מחליט כי המצב אינו נתיח, התהליך כולו יסתיים לאחר שלב זה, ללא ביצוע כריתת ראש הלבלב בפועל. במידה והתקבלה החלטה שהמצב נתיח, יחל המנתח לבצע את השלב השני של ניתוח וויפל.
תחילה, יבצע המנתח חתך לרוחב הבטן, על מנת לאפשר גישה נוחה אל הלבלב. כחלק מתהליך כריתת ראש הלבלב ינתק המנתח את כלי הדם שמזינים את ראש הלבלב, ולאחר מכן, יכרות אותו. במרבית המקרים עלול להיווצר צורך בכריתה גם של צינור וכיס המרה, של התריסריון, של חלק מהקיבה (שנקרא אנטרום) והמעי הדק, וכן של בלוטות הלימפה הסמוכות. כל האברים שנכרתים במהלך הניתוח נשלחים לבדיקה פתולוגית במעבדה, על מנת לקבוע את המשך הטיפול המיטבי, בהתאם למצבו של המטופל.
בסיום חלק הכריתה של הניתוח, מחבר המנתח את גוף הלבלב, הקיבה ואת צינור המרה שנותר (לאחר שכיס המרה וחלקים מצינור המרה נכרתו אף הם), ישירות אל המעי הריק (ג'ג'נום, החלק האמצעי של המעי הדק), שנמצא בין התריסריון למעי העקום (אילאום, החלק האחרון של המעי הדק), ולמעשה מרכיב מחדש את מערכת העיכול של המטופל. לבסוף, ישטוף המנתח את חלל הבטן בתמיסת סליין סטרילית, החתך הניתוחי יתפר או יהודק במהדקים כירורגים מיוחדים, והאזור יחבש. בהתאם לצורך הרפואי, יחדיר המנתח נקזים לאזור הניתוח, על מנת לנקז עודפי נוזלים. כמו כן, יחובר המטופל לקטטר למתן שתן.
ניתוח לכריתת זנב הלבלב מבוצע בגישה פתוחה, שמשמעותה פתיחה של הבטן. לאחר וידוא ההרדמה, יבצע המנתח חתך לרוחב הבטן, על מנת לאפשר גישה נוחה אל הלבלב. כחלק מתהליך כריתת זנב הלבלב ינתק המנתח את כלי הדם שמזינים את זנב הלבלב, ולאחר מכן, יכרות את זנב הלבלב. במידה ואבחן המנתח כי הגידול הסרטני התפשט אל הטחול וכלי הדם של הטחול, או אל ראש הלבלב, עלולה להתקבל החלטה תוך כדי הניתוח כי יש צורך לכרות גם את הטחול. כל האברים שנכרתים במהלך הניתוח נשלחים לבדיקה פתולוגית במעבדה, על מנת לקבוע את המשך הטיפול המיטבי, בהתאם למצבו של המטופל.
בסיום חלק הכריתה, ישטף חלל הבטן בתמיסת סליין סטרילית, החתך הניתוחי יתפר או יהודק במהדקים כירורגים מיוחדים, והאזור יחבש. בהתאם לצורך הרפואי, יחדיר המנתח נקזים לאזור הניתוח, על מנת לנקז עודפי נוזלים. כמו כן, יחובר המטופל לקטטר למתן שתן.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

ניתוח לכריתת ראש או זנב הלבלב נחשב לניתוח עם פרופיל סיכונים גבוה. על פי מחקרים בספרות הרפואית, ביצוע הניתוח במרכז רפואי גדול ומיומן, כמו המרכז הרפואי תל אביב – מצמצם את שיעור הסיכונים בכ-66%. התמותה הניתוחית בניתוח לכריתת זנב הלבלב עומדת על כ- 1%, ואילו בניתוח וויפל לכריתת ראש הלבלב, מדובר על כ- 4-10% מכלל המנותחים. על מנת לצמצם את שיעור הסיבוכים, חשוב ליידע הן את המנתח והן את המרדים לגבי הרקע הרפואי והאישי על המטופל המועמד לפעולה, כדי שיוכלו להתאים את הטיפול המתאים ביותר הן למצב הרפואי והן למצב האישי. הסיבוכים הכירורגים בניתוחי לבלב כוללים דימום, זיהום, פגיעה עצבית ופגיעה באיברים סמוכים בחלל הבטן.
סיבוכים פוסט-ניתוחיים אופייניים לניתוחים אלו כוללים סיכון לפתח סוכרת שתצריך הזרקת אינסולין, וואי-ספיקת לבלב שתתבטא בחוסר יכולת של הלבלב לייצר את אנזימי העיכול. סיבוכים אלו עלולים להופיע בשבועות ובחודשים שלאחר הניתוח. סיכוני ההרדמה הכללית כוללים חנק וחסימה של נתיב האוויר, נפילה פתאומית של לחץ הדם והדופק, ואף פגיעה בשיניים או במיתרי הקול בעקבות החדרת צינורות לקנה הנשימה. אצל חלק מהמנותחים תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה. יש לציין כי סיכון זה אינו משמעותי עבור מטופל שנותח בעבר בהרדמה כללית.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• יש להצטייד בסיכום רפואי מרופא המשפחה או מהרופא המטפל, שכולל אבחנות ותרופות שהמטופל לוקח, על מנת שהמנתח והמרדים יקבלו את מירב המידע האישי והרפואי. לקראת הניתוח יש לבצע בדיקות דם, כולל ספירת דם, כימיה, אלקטרוליטים, תפקודי כבד, תפקודי קרישה ורמת CA 19-9 (זהו סמן שרמתו נמדדת בדם ומהווה מדד למצבו של הגידול בלבלב). 
  
• יש לבצע בדיקות דימות של הלבלב כגון אולטרה סאונד או CT. חלק מהמטופלים ידרשו לבצע MRI, EUS (אולטרסאונד אנדוסקופי), ERCP (בדיקת הדגמה אנדוסקופית של דרכי המרה והלבלב), ו-  MRCP (דימות של דרכי המרה באמצעות MRI). 
  
• מעל גיל 40, חובה להבצע ולהביא א.ק.ג.
  
• אם הינך מעשן במשך שנים רבות או סובל ממחלות אחרות כמו יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, מחלת לב או ריאות, סוכרת, או שהינך מעל גיל 60  - יש להצטייד גם בצילום חזה. מאחר ועישון סיגריות מגדיל את הסיכון לסיבוכי ההרדמה והניתוח יש להמנע לחלוטין מעישון במשך כ- 3 שבועות לפחות לפני ואחרי כל ניתוח.
  
• יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולת לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').   
  
• שבוע לפני  מועד הניתוח עליך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). יש להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי הצורך בתחליפים לתרופות אלו.
  
• ביום הניתוח עצמו יש להיות בצום מלא שכולל מים, החל מ-6 שעות לפני מועד תחילת הניתוח. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון.  לפני הכניסה לחדר הניתוח חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי.
  
• במידה ולמטופל שערות באזור שמיועד לניתוח, הן יגולחו על ידי איש צוות של בית החולים. מומלץ להתקלח לאחר הגילוח, על מנת לאפשר סטריליות מקסימלית של האזור.
  
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

בסיום הפעולה יועבר המטופל להתאוששות של כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לאפשר התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. בהמשך, יועבר המטופל למחלקה לטיפול נמרץ, שם ינוטר מצבו במשך היממה שלאחר הניתוח. בסיום השהות במחלה לטיפול נמרץ, יועבר המטופל אל מחלקת האשפוז.במחלקה יסייעו למטופל לשבת במיטה או בכורסה. במידת האפשר, מומלץ להתהלך ולנוע. ניתוח זה כרוך באשפוז של שבוע עד שבועיים. בנוסף לנקז, יחובר המטופל במהלך האשפוז גם לאינפוזיה דרכה יקבל נוזלים (למשך 4-5 ימים) וכן לצנתר לניקוז שתן (קטטר). לאחר הוצאת האינפוזיה יעבור המטופל לכלכלה של נוזלים צלולים, ולאחר מכן כלכלה נוזלית רכה, שכוללת לבן וגבינה לבנה. בימים שלאחר הניתוח עלול המטופל לסבול מכאב, בחילה והקאה. ניתן להקל על הכאב באמצעים תרופתיים, בהתאם לרצונו של המטופל.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

• בסיום תקופת אשפוז של כעשרה ימים ישוחרר המטופל כשלגופו הנקזים לצורך ניקוז נוזלים מאזור הניתוח. עד לסיום תהליך הניקוז שעלול לארוך מספר ימים, נקזים אלו ישארו בגופו של המטופל.
  
• מומלץ לשהות בחופשת מחלה במשך חודש עד חודש וחצי לאחר הניתוח.
• 6-8 שבועות לאחר הפעולה מומלץ להמנע מפעילות פיזית מאומצת, ולהמנע מקיום יחסי מין. במידה והמטופל סובל מתשישות או סחרחורת, מומלץ שימנע מנהיגה.
• יש להקפיד על ניקיון מרבי של האזור באמצעות רחצה יומיומית במים ובסבון (רצוי כפעמיים ביום).
  
• כשבועיים לאחר הניתוח יוזמן המטופל לביקורת אצל המנתח במרפאת המחלקה.
• לאחר ניתוח וויפל והשינויים במערכת העיכול, חלק מהמטופלים יורדים במשקל גופם בצורה משמעותית בשבועות שלאחר הניתוח. אצל מרבית המטופלים, מערכת העיכול תסתגל למבנה החדש בתוך כחודש וחצי, ותשוב לתפקודה התקין. לפיכך, מומלץ כי בתקופה שלאחר הניתוח יאכלו המטופלים ארוחות קטנות וחטיפים בין הארוחות. ניתן לפנות לקבלת ייעוץ תזונתי מתאים מתזונאית קלינית.
• כמו כן, לאחר ניתוח בלבלב נדרשים המטופלים לקבל זריקת חיסון במטרה למנוע זיהום, ובפרט אם גם הטחול נכרת. חלק מהמטופלים ידרשו גם לטיפול באינסולין ובאנזימים על מנת לפצות על הירידה של אלו בעקבות הניתוח בלבלב.
• בכל מקרה של עליית חום מעל 38 מעלות ניתן להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך ברור.
  
  

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://www.uchospitals.edu/specialties/cancer/pancreatic/surgical/whipple.html
http://www.surgery.usc.edu/divisions/tumor/pancreasdiseases/web%20pages/pancreas%20resection/whipple%20operation.html
http://www.surgeryencyclopedia.com/La-Pa/Pancreatectomy.html