שחזור דופן בית החזה וטיפול בזיהום עצם החזה

מדוע מבוצעת הפעולה?

ניתוחי שחזור דופן בית-החזה מבוצעים בעיקר בשתי קבוצות של מטופלים: חולים הפונים בשל זיהום בפצע ניתוחי בדופן בית-החזה לאחר ניתוח לב-חזה, ומטופלים הסובלים ממומים מולדים בדופן בית החזה (כגון חזה קמור או קעור). הטיפול הניתוחי והמעקב המרפאתי בחולים אלו נעשה ע"י היחידה לשיחזור בית החזה.

טיפול בזיהום לאחר ניתוח לב פתוח

ב-1%-5% מן החולים העוברים ניתוחי לב פתוח, מתפתח סיבוך של זיהום בפצע הניתוח בחומרה שונה. סימני הזיהום מתבטאים כאודם וחום מקומי, נפיחות, רגישות, הפרשה מן הפצע או חום כללי ותחושת חולשה. סימני הזיהום עלולים להופיע מספר ימים לאחר הניתוח או במהלך מספר שבועות או חודשים לאחריו.
הסיבה לזיהומים בחולים הללו איננה ברורה - כנראה שהגורמים הראשיים הם הקיפוח באספקת הדם למקום עקב השימוש בעורק הראשי באזור בית החזה (Internal mammary artery) לטובת מעקף לעורקי הלב, החיכוך המכאני המופעל על הרקמות לאחר הסגירה בתיילים, השימוש בתיילים מתכתיים שהם גוף זר, וכמובן הימצאות חיידקים בסביבת הפצע הניתוחי.
זיהומים בפצע הניתוחי מחולקים לדרגות חומרה שונות. המקרים הקלים ביותר מערבים זיהום של הרקמות הרכות השטחיות, קרי - העור והשומן התת-עורי. במקרים יותר בעייתיים, הזיהום מערב את אזורי התייל המתכתי אשר כרוך סביב שולי עצם החזה בקו התפר שלה. במצבים החמורים יותר קיים זיהום ברקמת העצם עצמה (אוסטיאומיאליטיס). הזיהום בפצע הניתוחי עלול אף לסכן את חיי החולה במידה ויתפתח לזיהום מפושט יותר באזור החזה וסביב הלב (מדיאסטיניטיס).
מפאת מורכבותם הרבה של המקרים, יש צורך לבצע הערכה קפדנית של חומרת הזיהום, מידת מעורבות העצם ומצבו הכללי של החולה, בטרם יוחלט על אופן הטיפול. ההערכה מבוססת בעיקר על מצבו הקליני של החולה, מראה הפצע, בדיקות דם ובדיקות הדמיה כגון צילום חזה וטומוגרפיה ממוחשבת (CT). הבעייתיות העיקרית בטיפול במצבים אלו היא בכך שלרוב לא ניתן להכחיד את הזיהום החיידקי בטיפול אנטיביוטי בלבד.
במקרים הקלים, בהם אין חשד לזיהום בסטרנום (עצם החזה), ניתן לנקוט בטיפול שמרני יחסית הכולל הטרייה של הפצע לפי הצורך, ניקויו בעזרת תמיסות אנטיבקטריאליות תוך מתן אנטיביוטיקה דרך הוריד, לעיתים הוצאה של תיילים אחדים מאזור הזיהום, ולבסוף סגירה של הפצע.
הסגירה עשויה להתבצע במספר שיטות, כולל צימצום הפצע בעזרת חבישת ואקום למספר ימים, תפירה ישירה של שולי הפצע הפתוח או הנחת שתל עור על אזור החסר. במקרים מסובכים יותר, בהם ישנה מעורבות גם של עצם בית החזה, העיקרון הטיפולי העכשווי, הוא להרחיק את העצם המזוהמת והגופים הזרים מאזור הזיהום. לאחר כריתת העצם, יש צורך בשחזור דופן בית החזה ברקמה בריאה בעלת אספקת דם טובה, מה שיאפשר טיפול אנטיביוטי יעיל לאחר הניתוח.

מהן התוצאות המצופות מהפעולה?

בדרך כלל, כאשר מדובר בזהום המערב גם את עצם החזה, יש צורך במתן אנטיביוטיקה לתקופה ממושכת (ששה שבועות) בתום הטיפול צפוייה החלמה מלאה ללא חסר תפקודי כלשהו.

כיצד מבוצעת הפעולה בפועל?

הניתוח לשחזור דופן בית החזה מבוצע בהרדמה כללית, ולכן המטופל ישקע בשינה עמוקה לאורך כל הניתוח, ולא יהיה מודע כלל למצבו. סמוך לתחילת הניתוח יחובר המטופל לאינפוזיה דרכה  יזליף המרדים חומרי הרגעה על מנת לסייע למטופל להפחית את תחושת החרדה.
בשלב הראשון של הניתוח, תבוצע הטרייה של הרקמות הרכות המזוהמות. במקרים בהם יש עדות לזיהום עצם (לפי מראה העצם והבדיקות טרם הניתוח (CT וכו') ), נדרש ניתוח מקיף יותר הכולל הוצאת חוטי הנירוסטה המשמשים לקיבוע העצם לאחר הניתוח הקודם וכריתת העצם המזוהמת במלואה או בחלקה.
שיחזור דופן בית החזה יכול להתבצע באותו ניתוח, אך במקרים מסוימים, כאשר הזיהום נרחב, ניתוח השחזור יבוצע במועד מאוחר יותר ולאחר שהזיהום החריף חלף.
שיחזור דופן בית החזה (במקרים בהם לא ניתן לבצע תפירה ראשונית של העור לאחר הטריית הרקמה המזוהמת), מתבצע על ידי הרמת מתלים של עור ושריר מדופן בית החזה או דופן הבטן והעברתם אל מעל החסר באזור הכריתה. לעיתים יש צורך בשימוש במתלים מורכבים יותר, כגון אומנטום מן הבטן (כפל של קרום הצפק הנמצא בקדמת חלל הבטן ומכיל שומן). במקרים אלו יש צורך בביצוע חתך בבטן המטופל.
בתום הניתוח, יושארו לרוב נקזים באזור בית החזה על מנת לנקז עודפי נוזלים מהאזור, אשר יכולים לפגוע בקליטת מתלי העור והשריר במקומם החדש בבית החזה.

באיזו הרדמה ישתמשו במהלך ביצוע הפעולה?

הרדמה כללית.

כמה זמן אמורה להימשך הפעולה?

הניתוח יכול להמשך בין שעה אחת לשש שעות, בהתאם לחומרת הבעיה.

מהם אחוזי ההצלחה של הפעולה, ובאילו סיכונים היא כרוכה?

ככל פעולה כירורגית פולשנית, גם ניתוח לשחזור דופן בית החזה אינו חף מסיכונים ומסיבוכים, שחשוב להיות מודעים אליהם, טרם קבלת ההחלטה על ביצוע ניתוח.
הסיבוכים בעקבות הניתוח כוללים דימום, זיהום, אובדן יציבות בדופן בית החזה (כאשר מוסר חלק גדול מעצם בית החזה), כאב כרוני, תנועת לא תקינה של בית החזה, פגם אסטטי בדופן בית החזה וירידה בתפקודי ריאה. כאשר יש שימוש באומנטום כמתלה, הסיבוכים האפשריים כוללים בקע בדופן הבטן, פגיעה באברי הבטן וזיהום בטני.
הרדמה אינה חפה מסיכונים גם כן. סיכוני ההרדמה הכללית כוללים חנק וחסימה של נתיב האוויר, נפילה פתאומית של לחץ הדם והדופק, ואף פגיעה בשיניים או במיתרי הקול בעקבות החדרת צינורות לקנה הנשימה. אצל חלק מהמנותחים תיתכן תגובה אלרגית לחומרי ההרדמה. יש לציין כי סיכון זה אינו משמעותי עבור מטופל שנותח בעבר בהרדמה כללית.

איך להתכונן לניתוח ולאשפוז בביה"ח?

• לקראת הניתוח יש לבצע בדיקות דם, כולל ספירת דם, כימיה, אלקטרוליטים, תפקודי כבד ותפקודי קרישה. נוסף על כך יש לבצע א.ק.ג., צילום חזה וטומוגרפיה ממוחשבת (CT) לבית החזה על מנת להעריך את חומרת הזיהום.
  
• יעוץ/אישור של רופאים מומחים נדרש באם הינך חולה במחלות כרוניות שונות (כגון: קרדיולוג באם הינך חולת לב, נוירולוג באם עברת אירוע מוחי, רופא ריאות באם יש לך מחלת נשימה/ריאות קשה וכו').
  
• שבוע לפני מועד הניתוח, עליך להפסיק נטילת נוגדי קרישה (כמו אספירין או קומדין). יש להתייעץ עם רופא המשפחה או המנתח לגבי הצורך בתחליפים לתרופות אלו.
  
• ביום הניתוח עצמו, יש להיות בצום מלא שכולל מים, החל מ-8 שעות לפני מועד תחילת הניתוח. מומלץ להימנע אף מלעיסת מסטיק ומעישון. לפני הכניסה לחדר הניתוח, חובה להסיר שיניים תותבות, תכשיטים וביגוד אישי.
  
• במידה ולמטופל שערות באזור שמיועד לניתוח, הן יגולחו על ידי איש צוות של בית החולים. מומלץ להתקלח לאחר הגילוח, על מנת לאפשר סטריליות מקסימלית של האזור.
  
  

מה יקרה אחרי הניתוח?

בסיום הפעולה, יועבר המטופל להתאוששות של כשעתיים במחלקת ההתאוששות, כדי לאפשר התעוררות איטית ובטוחה מהניתוח. בהמשך, יועבר המטופל אל מחלקת האשפוז (לעיתים יידרש אשפוז ביחידה לטיפול נמרץ למשך מספר ימים). בהתאם למצבו של המטופל, יסייעו לו לשבת במיטה או בכורסה, ותוצע לו כלכלה רכה ושתייה. מספר ימים לאחר הניתוח יוסרו הנקזים שהונחו בבית החזה במהלך הניתוח.
כל המנותחים מטופלים באנטיביוטיקה דרך הווריד לאחר הניתוח. סוג ומשך הטיפול תלוי בחומרת הזיהום ובסוג החיידק המזהם. טיפול זה עשוי להמשך כ-6 שבועות במתן דרך הוריד, במידה וישנה עדות לזיהום עצם.
משך האשפוז לאחר הניתוח תלוי במצב המנותח ואורך לרוב כשבוע עד שבועיים. לאחר השחרור החולה.

ומה יקרה לאחר השחרור מביה"ח?

יש להקפיד על ניקיון מרבי של האזור באמצעות רחצה יומיומית במים ובסבון (רצוי כפעמיים ביום).
אם לאחר שחרור המטופל לביתו חום גופו עולה על 38 מעלות או אם הוא סובל מסימפטומים מדאיגים ופתאומיים אחרים – יש להתקשר למחלקה ולהתייעץ עם הרופא התורן. במידת הצורך, יש לפנות לחדר המיון לצורך המשך ברור.

טיפול בחזה קעור

חזה קעור (pectus excavatum; בית חזה שקוע) הוא עיוות מולד של עצם החזה (סטרנום) ויוצר מראה של שקע בחזה. לרוב מדובר בעיוות קוסמטי בלבד ששאינו מפריע לתפקוד. אך לעתים העיוות פוגע בתפקודים קרדיולוגים ונשימתיים, ועשוי לגרום לכאבי גב וחזה. צעירים הסובלים מהבעיה, עלולים לחוות השפעות פסיכולוגיות שליליות ולהימנע מפעילויות בהן עליהם לחשוף את פלג גופם העליון. העיוות מובחן לרוב בגיל ההתבגרות.

מצויים כמה סוגי ניתוחים לשיפור העיוות (שינוי בעצמות) או שיפור המראה שלו (בלי שינוי בעצמות), לדוגמה: 

• שינוי בעצמות - חיתוך הצלעות המעוותות ועצם החזה וסידורן מחדש. באמצעות מכשיר מתיחה, מבצעים שני חתכים מתחת לבית השחי מחדירים מוט ברזל קעור דרכם, ומותחים את העצם כלפי חוץ. זהן תהליך ממושך, למשך תקופה ארוכה.
• ללא שינוי בעצמות: הכנסת שקית עם סיליקון לאזור השקע בניתוח, המביאה למילוי.

תיקונים לעיוות הנערכים בגיל צעיר, הינם פשוטים יותר לביצוע, כיוון שהעצמות רכות יותר ולכן נענות יותר להליכים.

קישורים רלוונטיים באינטרנט

http://emedicine.medscape.com/article/1278627-overview