הפרעות קצב הלב (פרפור פרוזדורים)

טיפול תרופתי למניעת היווצרות קרישי דם

הטיפול היעיל ביותר למניעת תסחיפים הוא נוגד הקרישה "קומדין" (warfarin, ובשמו המסחרי קומדין, Coumadin), הניתן בצורת טבליות לבליעה. חסרונו המרכזי של הטיפול הוא בנטייה לדמם ובצורך לבצע בדיקות דם תכופות לפקטורי קרישה (INR). פרט לכך, יש לתרופה אינטראקציה שלילית עם כמה סוגי מזון ותרופות (למשל: ירקות ירוקים ותרופות להשריית שינה), וצריכתן גורמת לפגיעה באיזון וברמת הקרישה. למרות יעילותה הרבה גורם הטיפול בתרופה לאי נוחות ולמעמסה לחולה, לרופא ולשרותי הבריאות. ישנם חולים אשר אינם יכולים לקבל קומדין מסיבות שונות, ומשום שהטיפול התרופתי החליפי אינו נחשב ליעיל, בדרך כלל מומלץ לשקול פתרונות כירורגיים. עקב אי הנוחות הגדולה בשימוש בקומדין נמצאים בפיתוח ובמחקר מספר תרופות אשר אמורות להחליף את הקומדין ולהקל על הטיפול בנוגדי קרישה.

טיפול לא-תרופתי למניעת היווצרות קרישי דם

הפתרון הלא-תרופתי שמוצע למטופלים הסובלים מפרפור פרוזדורים הוא הליך כירורגי, במהלכו נסגרת האוזנית של הפרוזדור השמאלי (שהיא מקור היווצרות הקרישים והתסחיפים העיקרי בפרפור פרוזדורים). הדבר יכול להיות מבוצע במהלך ניתוח לב הנערך מסיבה אחרת (החלפת מסתם / ניתוח מעקפים / וכד') וניתן גם לבצעו באופן טורקוסקופי (זעיר-פולשני). סגירת האוזנית נחשבת לפרוצדורה שכיחה ובטוחה ומהווה פתרון מצויין לחולים שאינם יכולים לקבל טיפול בנוגדי קרישה.

האם במקום ניתוח, ניתן לבצע צנתור לב?

ניתן לסגור את האוזנית בשיטה מלעורית – בצנתור ע"י מתקן דמוי מטרייה, המועבר לפרוזדור השמאלי וחוסם את יציאת קרישי דם מן האוזנית. השימוש בשיטה לחסימה מלעורית של האוזנית מוגבל ומיועד לחולים שסבלו מאירועי תסחיפים חוזרים למרות טיפול בקומדין או שאינם יכולים לקבל טיפול נוגד קרישה ועדיין אינו נמצא בשימוש שגרתי בארץ.

אלו תרופות ניתנות כדי להאט את קצב הלב?

כדי לבצע בקרה של קצב הלב (Rate Control) מוצעות למטופלים תרופות מרשם המאטות את ההולכה מן העלייה לחדר דרך צומת הפרוזדור-חדר (AV node). מטרת התרופות היא להגיע לדופק במנוחה מתחת ל-80 ובמאמץ לדופק של 110 עד 120 פעימות בדקה. לרוב משפרת האטת הדופק את הרגשתו של החולה.

כיצד ניתן להאט את הקצב, אם התרופות אינן משפיעות?

כאשר לא ניתן להאט את קצב הלב באמצעים תרופתיים אפשר להשתיל קוצב לב ולבצע צריבה (אבלציה) בגלי רדיו של צומת הפרוזדור-חדר (AV node). הפעולה מבוצעת בצנתור ואינה מחייבת הרדמה כללית. בתום הפעולה נוצרת חסימת הולכה מלאה בין הפרוזדור לעליה, והחולה תלוי לרוב בקצב הקוצב לב. ניתן להשיג שליטה מוחלטת על מהירות קצב הלב ללא צורך בתרופות, אולם יש להמשיך בטיפול נוגד קרישה, שכן פרפור הפרוזדורים עצמו לא נעלם. הפעולה מומלצת בחולים מבוגרים עבורם לא ניתן לשלוט בקצב הלב או הנזקקים למגוון רב של תרופות כדי לשלוט בו.

מהו "היפוך קצב"?

החזרת קצב הסינוס ושמירה עליו (Rhythm Control; מוכרת בשמה הפופולארי יותר "היפוך קצב") היא פעולה לא-פולשנית הניתנת לביצוע באמצעות תרופות או על ידי מכת חשמל (Electrical Cardioversion ) הניתנת לחולה הסובל מפרפור פרוזדורים. לפני ביצוע היפוך קצב מכל סוג שהוא יש לבדוק נוכחות קרישי דם בעליה העלולים להישלח בעקבות הפעולה לאברי הגוף השונים. בחלק מן המקרים יש לבצע בדיקת אקו דרך הושט כדי לוודא היעדר קרישים מסוכנים אלה. חשד להמצאות קרישים אינו מאפשר ביצוע היפוך. בידיים מיומנות שיעור הסיבוכים של שתי צורות ההיפוכים נמוך. חשוב לדעת כי שמירת קצב סינוס לאחר ההיפוך, דורשת טיפול תרופתי קבוע.

מהו הטיפול התרופתי הקבוע שנדרש לאחר ביצוע היפוך קצב?

התרופה היעילה ביותר בשמירת קצב סינוס היא פרוקור (amiodarone). למרות יעילותה בשמירת קצב סינוס, התרופה עתירה בתופעות לוואי ריאתיות והורמונליות מסוכנות ביותר. תרופות אחרות, כגון ריתמקס (propafenone), טמבוקור (flecainide) או סוטלול (sotalol) נמצאו יעילות פחות בשמירת קצב סינוס לאחר היפוך. חשוב לדעת כי קיים אפקט הנקרא פרו-אריטמי: תרופות אנטי-אריטמיות רבות עלולות לגרום להפרעות קצב אחרות המסוכנות יותר מההפרעה המקורית.

אבלציה (צריבה) בצנתור לשמירת קצב סינוס

צריבה באמצעות צנתר (אבלציה) מיועד לחולים עם אירועים חוזרים של פרפור וכישלון של הטיפול התרופתי. מדובר בטיפול ממושך ופולשני, המיועד לחולי פרפור התקפי שאינו קבוע, ללא מחלות רקע מורכבות (כמו, למשל: מחלות ריאה קשות כדוגמת COPD). שיעור הצלחת הפרוצדורה עומד על כ-60%  בפרפור התקפי, ונמוך מכך בפרפור קבוע כרוני. שיעור הסיבוכים המשמעותי מגיע עד 5%. ניתן לבצע אבלציה גם במהלך ניתוחי לב, בעיקר בניתוח לתיקון / החלפת המסתם הדו-צניפי.

ניתוח המבוכים ע"ש קוקס (Cox maze procedure)

ניתוח המבוכים (מבוך באנגלית = maze) ע"ש קוקס (Cox maze procedure) הוא הטיפול המושלם בפרפור פרוזדורים. ניתוח המבוכים המקורי הומצא על ידי כירורג לב-חזה בשם ג'יימס קוקס (James Cox) בשנות ה-80 של המאה הקודמת, ושוכלל משמעותית בעשור שלאחר מכן. הניתוח משיג כמעט 100% של הצלחה וריפוי של פרפור הפרוזדורים. מנגד הוא נחשב להליך כירורגי גדול, הכולל חיתוך מלא של הפרוזדור השמאלי בכמה מקומות – ותפירתו מחדש. הצטלקות קו התפרים גורמת להפסקת ההולכה הפתולוגית ולחזרה לקצב לב סדיר.

האם יש אלטרנטיבות פולשניות פחות לניתוח המבוכים ע"ש קוקס?
אכן כן, וכיום החליפו שיטות צריבה מודרניות יותר את הצורך בחיתוך ותפירה של הפרוזדור. צריבה כירורגית בגלי רדיו, לייזר וקור אמורה ליצור תגובת הצטלקות הדומה לזו המתפתחת לאחר ביצוע הניתוח המקורי של Cox, אם כי בשיעורי הצלחה פחותים בהשוואה לפרוצדורה המקורית (75%-85%). שיעור ההצלחה תלוי בסוג הפרפור (כרוני או התקפי) ובסוגי האנרגיה השונים בהם משתמשים לצריבה. הפתרון הכירורגי נשמר לחולים אשר שיטות הטיפול השמרניות יותר כשלו אצלם, לחולים סימפטומטיים או לכאלה שאינם יכולים או רוצים ליטול נוגדי קרישה כל החיים. העדויות המדעיות המצטברות מעידות על שיפור משמעותי באיכות ותוחלת החיים בחולים שעברו אבלציה (צריבה) מוצלחת לעומת טיפול תרופתי.

ביצוע הניתוח באופן זעיר-פולשני

האם ניתן לבצע את הניתוח באופן זעיר פולשני? בהחלט. בבית החולים איכילוב, המרכז הרפואי תל-אביב נעשה שימוש בטורקוסקופיה לביצוע צריבה כירורגית על כל יתרונותיה.
במסגרת השיטה החדשה, המבוססת על טכנולוגיה חדישה של חברת "מדטרוניק", מבוצעת צריבה של הפרוזדור השמאלי בגישה זעיר פולשנית דרך 3 חתכים בבית החזה בקוטר 10 מ"מ. באחד מהפתחים מכניסים מצלמת וידאו זעירה בקוטר של 5 מ"מ, ובשני הפתחים האחרים מכניסים את המכשור החדש, הנקרא "Cardioblate Gemini", והמאפשר הגעה לאותם אזורים הגורמים להפרעת הקצב וצריבתם, ללא צורך בפתיחת חללי הלב עצמם.

השלמת הצריבה נעשית באמצעות מכשור חדיש נוסף, הנקרא 'Cardioblate MAPS', בעזרתו מזהים מוקדים חשמליים עצמוניים לא רצויים, ואותם צורבים בדיוק רב.
סיום הטיפול כולל כריתה של אוזנית הפרוזדור השמאלי, המהווה מקור לכ-97% ממוקדי היווצרות התסחיפים המסוכנים. התהליך הכירורגי כולו נמשך כשעתיים. בסיום התהליך, מושארים מכל צד של בית החזה נקז אשר. אלה מוצאים בבוקר למחרת. לאחר מספר שעות, ניתן לשחרר את המטופל לביתו כשקצב ליבו אחיד ומאוזן. יתרונו הבולט של המיכשור החדיש מעבר לעובדת היותו מוחדר בשיטה מינימלית טורקוסקופית נעוץ בעובדת היותו מופעל בטכנולוגית bi-polar .

טכנולוגיה זו, מדגימה באופן הדומה ביותר את הפיסיולוגיה הכירורגית של COX, שכן היא מאפשרת הבטחת איכות ועומק הצריבה – שאינה מתאפשרת בטכנולוגיות אחרות. שיטה זו הצליחה יפה בחולים קשים ועמידים לטיפולים אחרים בכללם הלוקים בפרפור כרוני עיקש. ההבנה של מנגנוני הפרעת הקצב, עדכון הגישה הכירורגית הזעירה והסיכוי לריפוי המחלה הינם האור שבקצה המנהרה. שיטה זו מיועדת לחולים הסובלים מפרפור פרוזדורים עמיד בפני טיפול באמצעות תרופות או צנתור.

פרטי התקשרות - היחידה לקרדיולוגיה התערבותית

טל:  03-6973382, דוא"ל: revitald@tlvmc.gov.il