נגיף הפפילומה (HPV) מוכר כגורם זיהומי הקשור בנגעים טרום ממאירים וממאירים של צוואר הרחם. למעשה, הדבקה בנגיף גורמת לטווח רחב של שינויים: החל מיבלות באברי המין (פפילומות), דרך נגעים טרום ממאירים וממאירים של צוואר הרחם, הפות והנרתיק. הנגיף נקשר גם לסרטן קשקשי של פי הטבעת, הפין, הפה והלוע. קיימים כ- 100 זנים שונים של הנגיף, ו- 30 זנים של HPV הפוגעים באברי המין, בעלי התנהגות שונה וסיכון שונה זה מזה לגרימת סרטן.
הדבקה בנגיף שכיחה יותר מכפי שנהוג לחשוב. הנגיף עובר בקיום יחסי מין, ולפחות 50% מהאנשים הפעילים מינית יידבקו ב-HPV פעם אחת בחייהם. רוב ההדבקות הן אסימפטומטיות וחולפות באורח עצמוני; לנשים צעירות יותר סיכוי טוב יותר להתגבר על ההדבקה העצמונית. ואולם בחלק מן המקרים הופכת ההדבקה לפרסיסטנטית ונגרם טווח של שינויים בתאים, על פי הזן המעורב. זנים בעלי "סיכון נמוך" יגרמו ליבלות באברי המין, ואילו זנים בעלי "סיכון גבוה" יגרמו לשינויים טרום ממאירים ועד להתפתחות סרטן. עישון מגביר את הסיכון להדבקה פרסיסטנטית ולהחמרה טרום ממארת וממארת. הסיכון להתפתחות נגעים טרום ממאירים וסרטן תלוי אם כן: בזני הנגיף המעורבים, במערכת החיסון של הנדבקת ובגילה, ובגורמים סביבתיים.
גילוי מוקדם של שינויים בצוואר הרחם: משטח הפאפ
בדיקת הסקר הנהוגה בארץ ובעולם לגילוי מוקדם של נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם, כרוכה בלקיחת משטח תאים מהצוואר (משטח הפאפ – pap smear). מטרתה של בדיקת הסקר היא לזהות נגעים טרום ממאירים ולטפל בהם, טרם יתפתחו לשאת פולשנית.
הנהגתה של מערכת בדיקות הסקר במדינות מסוימות הביאה לירידה חדה בהיארעות סרטן צוואר הרחם במדינות אלה וכעת הוא שכיח בעיקר במדינות המתפתחות, שם הוא נחשב לממאירות הקטלנית ביותר בקרב נשים. עם זאת, רגישותה של בדיקת הפאפ מוגבלת ונעה סביב ה- 60% בבדיקה בודדת. הרגישות משתפרת בבדיקות חוזרות אך אינה עולה על כ- 85% בחישוב מצטבר. בנוסף, השונות בין פירוש הממצאים ע"י ציטולוגים שונים, ואף בבדיקות חוזרות ע"י אותו בודק (inter- and intra-observer reporoducibility) היא גבוהה ביותר ומגבילה את ערכה של הבדיקה.
מהו הערך המוסף של בדיקת נגיף הפפילומה?
נוכח הקשר ההדוק בין זיהום בנגיף הפפילומה לבין התפתחות נגעים טרום ממאירים וממאירים בצוואר הרחם, יכולה בדיקה המזהה את הנגיף במשטח להשלים את הבדיקה הציטולוגית. נשאות של זני HPV בעלי "סיכון גבוה" היא, כאמור, תנאי הכרחי אך לא מספיק להתפתחות נגעים טרום ממאירים וסרטן.
בנוסף לרגישותן הגבוהה, בדיקות HPV מדויקות מאד ובעלות שונות נמוכה מבדיקה לבדיקה (reproducible). בדיקת זני HPV בעלי "סיכון גבוה" בדגימת תאי צוואר היא בעלת ערך קליני רב ומסייעת לכוון את הבירור והמעקב במקרים מסוימים. בנוסף, משמשת בדיקת ה- HPV כחלק מבדיקת סקר באוכלוסיית נשים בריאה, והיא מומלצת ע"י האיגוד האמריקאי כנדבך נוסף לבדיקת הפאפ בנשים מעל גיל 30.
HPV testing
קיימות מספר שיטות לזיהוי ואפיון נגיף הפפילומה ממשטח הנלקח מצוואר הרחם. האחת: טכנולוגיית ה- hybrid capture משתמשת בסמני רנ"א לזיהוי מקטעי דנ"א ויראליים בדגימה. השניה - טכנולוגיות אמפליפיקציה (PCR) משתמשות בפריימרים ספציפיים אשר גורמים לאמפליפיקציה של הדנ"א הנגיפי באמצעות תגובת PCR, ומאפשרות בד"כ לזהות את הנגיף בסף גילוי נמוך יותר.
הבדיקות המסחריות הקיימות מאפשרות לזהות את נוכחותם של אחד מ- 14 זני הפפילומה בעלי "סיכון גבוה". התשובה ניתנת בפורמט של "חיובי" או "שלילי".
בדיקת HPV genotyping משתמשת בשילוב טכנולוגיות על מנת לאפשר זיהוי ואפיון של תת זנים נגיפיים ספציפיים, ומאפשרת תשובה מדוייקת יותר: "שלילי" או "חיובי לתת זנים X, Y ו Z".
במעבדה הוירולוגית של המרכז הרפואי תל-אביב הוכנסה מערכת חדשה לבדיקת ואפיון HPV במשטחי צוואר (HPV genotyping). המערכת משתמשת בקיט ייחודי המאפשר זיהוי ואפיון של 14 זני HPV שונים בו זמנית. בעבודת מחקר ראשונית (pilot study) שנערכה במוסדנו על אוכלוסיית נשים שהופנו למרפאות צוואר הרחם נמצא כי כרבע מהזיהומים בנגיף פפילומה בעל "סיכון גבוה" היו בתתי זנים 39 ו- 52, ששכיחותם המדווחת בספרות נמוכה הרבה יותר. פרופיל זה מעיד אולי על פיזור שונה של זני פפילומה באוכלוסיה הישראלית. הבדיקה נעשית כשרות מעבדתי עבור גורמים חיצוניים המפנים חומר לבדיקה, או כחלק מבדיקת סקר של נשים בריאות הפונות למרפאה לבריאות צוואר הרחם.
מניעת סרטן צוואר הרחם
המהלך הטבעי של הדבקה בנגיף הפפילומה הוא איטי. רוב ההדבקות, כאמור, חולפות עצמונית, ברם הדבקה פרסיסטנטית בזנים אונקוגניים גורמת לטווח של שינויים, החל מנגעים טרום ממאירים בדרגה נמוכה ועד לכאלו בדרגה גבוהה של ממאירות וסרטן. מקובל לחשוב שמשך הזמן מההדבקה ועד התפתחות סרטן פולשני הוא מספר שנים. יודגש כי הנגיף עובר בקיום יחסים, אולם שימוש בקונדום בעת קיום יחסים יעיל באופן חלקי בלבד בהגנה מפני הנגיף.
מטרתן של בדיקות הסקר, הכוללות משטח צוואר (פאפ) ובדיקת HPV, היא למעשה גילוי מוקדם של נגעים טרום ממאירים לפני הופעתו של גידול ממאיר וטיפול בהם. הטיפולים האפשריים בנגעים טרום ממאירים כוללים הקפאה (קריותרפיה), טיפול בלייזר או סילוק של הרקמה הנגועה באמצעות לולאת דיאתרמיה (LEEP). הטיפול נבחר בהתאם לדרגת השינוי בתאים ונתונים נוספים, בהתאם לשיקול דעתו של הרופא המטפל.
לאחרונה נכנסו לשוק שני חיסונים שפותחו ע"י חברות מסחריות כנגד נגיפי הפפילומה וקיבלו אישור מה- FDA האמריקאי. שניהם הוכיחו יעילות גבוהה במניעת נגעים טרום ממאירים וממאירים הנגרמים ע"י תת הזנים הכלולים בחיסון, ולהם טווח הגנה שונה נגד תת זנים נוספים. חיסונים אלה מציגים למעשה הישג חלוצי במניעה ראשונית של סרטן צוואר הרחם.
לסיכום
- למעלה מ-50% מהאנשים הפעילים מינית ייחשפו במהלך חייהם לנגיף הפפילומה.
- הדבקה מתמשכת עלולה להוביל להתפתחות נגעים טרום ממאירים וסרטן בצוואר הרחם.
- זיהום בנגיף נקשר לסוגים רבים של סרטן, לרבות סרטן צוואר הרחם, העריה והלדן, הפין והאשכים, פי הטבעת, הפה והלוע.
- משטח הפאפ, בדיקת הסקר הנפוצה לגילוי מוקדם של נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם, היא בעלת רגישות מוגבלת.
- הוספת בדיקה לגילוי זנים אונקוגניים של נגיף הפפילומה בתאי משטח הצוואר, עשויה להגביר באופן משמעותי את רגישות הבדיקה, מכ- 60% ללמעלה מ- 90%.
- החיסון נגד נגיפי הפפילומה, הוא האמצעי הראשון מסוגו למניעה ראשונית של סרטן צוואר הרחם.
