הפרעות שינה בילדים

דר' ריבי טאומן; המרכז לרפואת שינה; ביה''ח  "דנה-דואק" לילדים

הפרעות שינה הינן אחת מהתופעות השכיחות איתן מתמודדים הורים עם ילדיהם. למרות שהפרעות אלה שכיחות, ובחלקן באות לידי ביטוי כבר בגיל הרך, הן אינן מאובחנות לעיתים במשך שנים. כיוון שחלק מהפרעות השינה בילדים עלולות לגרום לנזקים בריאותיים ופסיכולוגיים ארוכי טווח, קיימת חשיבות רבה לאבחנה ולטיפול בהן כבר בגיל הילדות. המרכז לרפואת שינה בביה"ח לילדים "דנה-דואק" שבמרכז הרפואי תל-אביב, עוסק באבחון, הערכה וטיפול בילדים ותינוקות הסובלים ממגוון רחב של הפרעות שינה, ובכללן הפסקות נשימה בשינה, חסימות בדרכי הנשימה וקשיי שינה.

מהי הפרעת שינה?

הפרעת שינה היא שיבוש במהלך התקין של השינה, אשר עלול לנבוע מקשיים בהרדמות, מקשיים בשמירה על רצף השינה, משינה בזמנים שאינם "מתאימים", מהפרעות נשימה בשינה ואף מהתנהגויות חריגות המופיעות אך ורק בזמן שינה.
כאמור, הפרעות אלה מתחילות כבר בינקות, והשנה הראשונה לחיים הינה שנה רבת שינויים מבחינת דפוסי השינה. לאחר הלידה, התינוק ישן בממוצע כ-16 שעות, אשר פזורות על פני היממה בתקופות של 3-4 שעות. במהלך השנה הראשונה לחיים חל תהליך התפתחות מהיר, שבו השינה מתרכזת בלילה והופכת ליותר ויותר רציפה, זאת במקביל לירידה הדרגתית בכמות שעות השינה במשך היום. תהליכים אלה מורכבים ותלויים בגורמים פיזיולוגיים, אולם הם מושפעים גם מגורמים סביבתיים. הפרעות השינה השכיחות ביותר בשנים הראשונות לחיים נובעות מהפרעה בתהליכים אלה.

במהלך הינקות והילדות המוקדמת, התלונות הנפוצות ביותר של ההורים קשורות לחוסר יכולתו של הילד לישון לילה רצוף, לקשיים בהרדמות ללא התערבות ההורים ולהתעוררויות מרובות וממושכות. ברוב המקרים, התינוק מפצה על העדר שינת הלילה בשינה במהלך היום, אולם ההורים - שאינם יכולים לפצות על חסך השינה שלהם, עייפים ומתקשים לתפקד במהלך היום ונדרשים להכוונה ועזרה בהתמודדות עם הבעיה.

סוגי הפרעות שינה

• הפרעת שינה שכיחה נוספת בגיל הילדות הינה ביעותי לילה (Night Terrors). הילדים מתעוררים בפתאומיות בחלק הראשון של הלילה בבכי ובצעקות וחלקם אף מתחילים לנוע בבהלה בחדרם. במהלך האירוע הילד נראה ער, מזיע, חסר מנוחה ומבוהל, אך למחרת בבוקר הוא אינו זוכר כלל את האירוע. שיא שכיחות התופעה הוא בגילאים 3-5 שנים. התופעה חולפת עם השנים, וברוב המקרים איננה דורשת טיפול. הפרעה זו שונה מהפרעה דומה המכונה חלומות בלהות (Nightmares), המאופיינת באירועים המתרחשים בחלק השני של הלילה, כשהילד זוכר את האירוע בבוקר שלמחרת.
  
• הליכה מתוך שינה הינה תופעה שכיחה נוספת באותה משפחה של הפרעות שינה כמו ביעותי לילה. מדובר בילדים אשר יוצאים ממיטתם באמצע הלילה ומתחילים לשוטט בבית. בחלק מהמקרים נלוות להליכה פעולות נוספות כמו אכילה ושתייה. לעיתים הסימן היחיד לכך שהילד הלך בלילה בשנתו הוא שההורים מוצאים את ילדם מחוץ למיטתו בבוקר שלמחרת. הילד לא זוכר למחרת בבוקר את אשר ארע. משמעות חשובה של הליכה מתוך שינה היא החשש שהילד יתקל בעצם חד או קשה ויחבל, אך זה נדיר. במקרים אלה, יש לנקוט באמצעי זהירות כגון הימנעות מסגירת דלת חדר עשויה זכוכית, הרחקת עצמים כגון שולחן בעל פינות חדות, או הצבת מחסום במדרגות בתוך הבית. משמעויות נוספות הן השלכות חברתיות כשהילד ישן אצל חברים. שיא שכיחות התופעה הוא בין הגילאים 4-10 שנים והתופעה חולפת עם הגיל. במקרים קיצוניים, יש להתייעץ במומחה להפרעות שינה בילדים ולשקול טיפול תרופתי. יש לזכור שחסך שינה ומצבי לחץ מעלים את הסיכון להליכה מתוך שינה. 
  
• ישנו סוג של הפרעות שינה, אשר מתחילות להופיע דווקא בגיל ההתבגרות. בגיל זה קיימת נטייה של רוב המתבגרים ללכת לישון בשעות מאוחרות יותר ולשמור פחות על כללי שינה טובים ("הגיינת שינה"), דבר אשר עלול להוביל לחסך שינה ולהשפיע על תפקודם במשך היום. דפוסי השינה, תזמון השינה וצרכי השינה הינם נושא אינדיבידואלי. ישנם אנשים שהם ערניים ופעילים יותר בשעות הבוקר בעוד אחרים מעדיפים את שעות הלילה. כאשר הנטייה הזאת לשעות מוקדמות או מאוחרות הופכת להיות קיצונית ומגבילה, היא עלולה להצביע על הפרעה בשעון הביולוגי. דוגמא שכיחה היא תסמונת ה"פאזה המאוחרת" השכיחה במתבגרים. הגוף מתפקד על-פי שעון ביולוגי אשר מותאם לשעות האור והחושך. בהפרעה זו השעון הביולוגי הפנימי מוסט וכך נוצר חוסר סינכרון ותזמון בין השעון הביולוגי לבין שעות האור והחושך. ילדים אלה מסוגלים להירדם רק בשעות הלילה המאוחרות, דהיינו, בשעות הבוקר המוקדמות, ומעדיפים לישון במשך כל הבוקר עד צהרי היום. ילדים אלה אינם מסוגלים להירדם בשעות הערב הרגילות ומתקשים לקום בבוקר לבית הספר; הם בחסך שינה כרוני העלול להתבטא בעייפות, הירדמות בכיתה והתדרדרות בלימודים. האבחנה של הבעיה מתבססת בדרך-כלל על בדיקת הסיפור הקליני (ההיסטוריה של התופעה) באופן מדוקדק, ורצוי על-ידי מומחה להפרעות שינה. ניתן להיעזר בכלים נוספים כגון: יומן שינה, אקטיגרף (מכשיר הדומה לשעון שהנבדק עונד אותו לתקופה של כשבועיים  ומספק מידע אובייקטיבי לגבי זמני ערות ושינה) ובדיקת שינה פוליסומנוגרפית.
  

הפרעות נשימה בשינה

בשנים האחרונות, פורסמו מחקרים רבים על הקשר שבין הפרעות נשימה בשינה, לבין הפרעות לימודים והתנהגות בילדים.

• הפרעת הנשימה השכיחה ביותר בילדים בזמן שינה הינה חסימת דרכי אוויר עליונות, שביטויה העיקרי הוא נחירות ורעש נשימתי בשינה. שיא שכיחות ההפרעה הוא בגילאים 2-8 שנים והגורם העיקרי הוא חסימה של מעברי האוויר באזור האף האחורי והלוע על-ידי שקדים ואדנואידים מוגדלים ("שקד שלישי", "פוליפ"). בקבוצות הסיכון להפרעה חסימתית בשינה, נכללים גם ילדים עם הפרעות נוירולוגיות ומתח שרירים נמוך, ילדים הסובלים ממומים בפנים וכן ילדים הסובלים מהשמנה. היצרות דרכי האוויר העליונות גורמת לנחירות ואף להפסקות נשימה - דבר אשר מוביל ליקיצות מרובות, קיטוע של השינה וירידה באיכות השינה מבלי שהילד או הוריו יהיו מודעים לכך. כאמור, נחירות היא התופעה הבולטת בילדים הסובלים מהבעיה. אולם, לא כל ילד נוחר סובל מדום נשימה בשינה. 10% מהילדים הבריאים נוחרים אבל רק 2%-3% סובלים מהפסקות נשימה ובעקבותיהן ירידה ברמת החמצן בדם, צבירה של דו-תחמוצת הפחמן ויקיצות מרובות. לכן חשוב להבחין בין נחירות "נורמליות" לבין נחירות שמבטאות חסימה משמעותית של דרכי הנשימה בשינה. הביטוי של הפרעת נשימה חסימתית בשינה, מלבד נחירות, מתייחס לשינה עם פה פתוח, נשימה דרך הפה, נשימה מאומצת בשינה וקטעים של עצירת נשימה. בצורה הקשה, הילד מתאמץ לנשום ומזיע. הילד נוטה לזוז ולהתנועע מתוך שינה, מתעורר לעיתים תכופות והשינה אינה מהווה מנוחה ואינה ממלאת את יעודה. שינה לא יעילה עלולה להשפיע על התפקוד במשך היום. 
• עייפות-יתר מאפיינת בדרך-כלל מבוגרים, אך בשנים האחרונות התברר שלהפרעה בילדים תתכנה השפעות משמעותיות על התנהגות, הישגיות ויכולת הביצוע. מחקרים הראו שבילדים, ההפרעה עלולה לגרום נזקים ובכלל זה: הפרעה בריכוז, פגיעה ביכולת הקשב, אי-שקט, פגיעה בזיכרון, ציונים נמוכים במבחני אינטיליגנציה, הישגים נמוכים בלימודים וכן הפרעות התנהגות הדומות לאלו שבילדים עם תסמונת הפרעת למידה וקשב, בדומה לילד ההיפראקטיבי, הכוללות התנהגות "היפראקטיבית", אימפולסיביות, קושי בקשרים חברתיים, התנהגות אגרסיבית ומגוון של לקויות למידה.  בנוסף, מתברר בשנים האחרונות שהפרעות נשימה בשינה מלוות בסיבוכים ארוכי טווח למערכות הלב והריאות. ילדים הסובלים מהמחלה, עלולים לפתח יתר לחץ דם ושינוי במבנה ובתפקוד החדר השמאלי של הלב. כמו כן, במחקר שבוצע לאחרונה נמצאה עליה בסמן דלקתי בגוף (CRP) – דבר המעיד כבר בגיל הילדות על האצה של תהליך האטרוסקלרוזיס.
  

הטיפול בהפרעת נשימה חסימתית בשינה

הטיפול העיקרי הוא כירורגי – כריתת שקדים ואדנואידים. לאחרונה נסתיים מחקר במוסדנו (ביה"ח "דנה" לילדים), אשר הראה שילדים עם הפרעת נשימה חסימתית בשינה, אשר עברו ניתוח לכריתת שקדים ואדנואידים, הציגו שיפור משמעותי ביכולת הריכוז ובהתנהגות.
הפרעה חסימתית בשינה מופיעה גם בתינוקות. אצלם היא עלולה לגרום להפרעה בגדילה ובהתפתחות, ובמקרים קיצוניים לנזק ללב. בתינוקות, התופעה קיימת בעיקר באלה הסובלים מליקויים במבנה הפנים.

מחקר נוסף שבוצע במרכז להפרעות שינה בילדים ב"דנה-דואק", הראה שגם תינוקות מתחת לגיל שנה וחצי עלולים לסבול מהתסמונת בגלל הגדלת שקדים ואדנואידים וחסימת דרכי הנשימה בשינה.
ניתוח אינו נעדר סיכונים. לכן, ההחלטה על ניתוח של ילד דורשת שיקול דעת מעמיק וממצאים ברורים. הבעיה העיקרית באבחון ההפרעה היא, שבזמן ערות הילדים נראים בריאים לחלוטין. בבדיקה במרפאת הרופא, קשה מאוד לאבחן שהילד אכן סובל מההפרעה ומהי דרגת חומרתה. עצם היותו נוחר בשינה איננו מספיק על-מנת לקבוע כי הוא סובל מדום נשימה בשינה. אמצעי העזר העיקרי לאבחון הוא בדיקה במעבדת שינה אשר מסייעת גם להערכת חומרת הבעיה ומכוונת לטיפול.
במרכז לרפואת שינה שב"דנה-דואק" צוות רופאים מומחים בכיר בתחום רפואת השינה, רפואת ילדים ורפואת ריאות ילדים; פסיכולוגים לגיל הרך ולילדים; וצוות טכנאים המיומן בעבודה עם תינוקות וילדים. במסגרת המכון מתבצעות הערכות רפואיות, תוך שימוש באמצעי עזר מתקדמים כגון בדיקות שינה פוליסומנוגרפיות ובדיקות שינה ביתיות (אקטיגרפיה).
צוות המכון גם מכוון לטיפול הנכון, ובמקביל ניתנות הדרכות בטיפול, שבכללן טיפול בחמצן ובמכשירי עזר לנשימה וכן לימוד והדרכה של פעולות חירום והחייאה ושימוש במכשיר ניטור ביתי, בסיוע צוות אחיות טיפול נמרץ ילדים. המכון עובד בשיתוף פעולה הדוק עם יתר היחידות המקצועיות בבית החולים לילדים "דנה-דואק".