כירורגיה אנדוסקופית לטיפול בפרפור פרוזדורים

דר' נחום נשר, מנהל המרפאות, מחלקת ניתוחי לב וחזה, דר' יוסי פז, מנהל שרות ניתוחי חזה, מחלקת ניתוחי לב וחזה, איכילוב

פרפור פרוזדורים (Atrial Fibrillation) הינו הפרעת קצב הלב השכיחה ביותר. כ-7 מיליון אמריקאים וכ-45 אלף ישראלים סובלים מההפרעה מדי שנה, והיא גורם מרכזי לשבץ מוחי. שיעור האשפוזים עקב פרפור פרוזדורים בקרב מבוגרים בני 65 ומעלה גבוה ב-250% מאוכלוסיה צעירה יותר.

חשוב לזכור כי למרות שפרפור פרוזדורים מלווה מחלות של המסתם המיטרלי הגורמות להגדלת העלייה השמאלית, ועקב כך להפרעות הולכה תוך עלייתיות, הוא שכיח גם ללא פתולוגיה נלווית (lone AF). קיימים מצבים נלווים המעלים שכיחות פרפור פרוזדורים. אלו כוללים: מחלת לב כלילית, יתר לחץ דם, סוכרת, הפרעות נשימה ושינה, משקל עודף, שתיית אלכוהול מופרזת ופעילות יתר של בלוטת התריס. מצבים אלה אינם גורמים באופן ישיר להופעת פרפור, אך קשורים לעליה בשכיחותו. בכ-45% מהמקרים מופיע פרפור פרוזדורים באדם בריא באופן כללי, שאינו סובל ממחלות נלוות.

הסכנות שבפרפור פרוזדורים

• נטייה ליצירת קרישי דם בפרוזדורים העלולים לגרום לאירוע תסחיפי במוח או בכל איבר אחר בגוף. לעיתים זהו הביטוי הראשון לפרפור פרוזדורים. בהעדר מחלה מסתמית נלווית, הסיכון לאירוע מוחי עולה פי 5 לעומת אוכלוסיה זהה ללא פרפור פרוזדורים, ועומד על כ-2% לשנה בממוצע. הסיכון לאירוע כזה תלוי בגורמי סיכון של החולה לאירוע תסחיפי ובגילו. בחולים עם מחלה במסתמי הלב הסיכון גבוה פי כמה.
• פגיעה בתפוקת הלב, בשל הירידה בהזרמת הדם מן הפרוזדורים לחדרים. 
• פגיעה בשריר הלב, הנגרמת כאשר קצב החדרים מהיר לאורך זמן.
  

הטיפול בפרפור פרוזדורים

מטרת הטיפול הינה מניעת תחלואה ותמותה ואיזון הסימפטומים.
קיימות שלוש התייחסויות טיפוליות לפרפור פרוזדורים:

• מניעת היווצרות קרישי דם העלולים להישלח כתסחיפים למקומות שונים בגוף. 
  טיפול תרופתי: אנטיקואגולציה/אנטיאגרגציה. 
  טיפול שאינו תרופתי: סגירה או כריתה כירורגית של אוזנית הפרוזדור השמאלי, המהווה מקור עיקרי. 
  להיווצרות קרישים ותסחיפים לפרפור פרוזדורים. סגירת האוזנית נחשבת לפרוצדורה פשוטה ובטוחה, ומהווה פתרון מצוין לחולים שאינם יכולים לקבל טיפול בנוגדי קרישה.
• האטת קצב הלב בזמן הפרפור (Rate Control), גורם הסבל העיקרי למרבית החולים.
  טיפול תרופתי: תרופות המאטות את ההולכה מן העלייה לחדר דרך ה-A-V Node במטרה להגיע לדופק נמוך מ-80 פעימות בדקה במנוחה ו-110-120 פעימות במאמץ. במרביתה המקרים, האטת הדופק משפרת את הרגשתו של החולה.
  טיפול שאינו תרופתי: במצבים קיצוניים שבהם לא ניתן להאט את קצב הלב באמצעים תרופתיים, אפשר לבצע צריבה בגלי רדיו של ה-A-V Node. פעולה זו מחייבת להשתיל קוצב לב. הפעולה מבוצעת בצנתור ואינה מצריכה הרדמה כללית.
  בתום הפעולה נוצרת חסימת הולכה מלאה בין הפרוזדור לעלייה, והחולה תלוי בפעילות קוצב הלב. ניתן להשיג שליטה מוחלטת על מהירות קצב הלב ללא צורך בתרופות, אולם יש להמשיך בטיפול נוגד קרישה שכן פרפור הפרוזדורים עצמו לא נעלם. זו הפעולה המומלצת בחולים מבוגרים שלא ניתן לשלוט בקצב הלב שלהם, או בחולים הנזקקים למגוון רב של תרופות כדי לשלוט בו.
• היפוך הפרפור והחזרת החולה לקצב סינוס ושמירתו בקצב זה (Rhythm Control): ניתן להחזיר את החולה המפרפר לקצב סינוס באמצעות מכת חשמל  (Electrical Cardioversion) או על-ידי תרופות.
  

טיפולים שאינם תרופתיים לשמירת קצב סינוס

בחולים עם אירועים חוזרים של פרפור וכישלון הטיפול התרופתי ניתן לבצע צריבה באמצעות צנתר (אבלציה). הטיפול הינו מודיפיקציה מודרנית לניתוח ה"מבוכים" של COX – ראה בהמשך - והוא מיועד לחולי פרפור התקפי שאינו קבוע, ללא מחלות רקע מורכבות. שיעור הצלחת הפרוצדורה תלוי במיומנות הצוות המבצע ויעילותו יורדת ככל שמדובר בפרפור כרוני ממושך.
אין ספק כי הטיפול המושלם בפרפור פרוזדורים הינו ניתוח ה"מבוכים" המורכב -maze  ע"ש COX - שפותח בתחילת שנות התשעים ושהציג כ-90% הצלחה ושימור ארוך טווח של קצב סינוס. הניתוח המורכב כולל חיתוך מלא של הפרוזדורים בכמה מישורים שונים ותפירתם מחדש, והוא מיושם רק במקרים שבהם מבוצע ניתוח לב פתוח אחר. הצטלקות קו התפרים גורמת להפסקת ההולכה האברנטית ולחזרה לקצב סדיר.

כיום, שיטות צריבה מודרניות יותר החליפו את הצורך בחיתוך ותפירה של הפרוזדור. הצריבה בגלי רדיו, לייזר, קור ועוד אמורה ליצור תגובת הצטלקות הדומה לזו המתפתחת עקב ניתוח "המבוכים" המקורי של  COX.
שיעור הצלחת הצריבה בדרך זו גבוה, אך אינו מגיע לשיעור ההצלחה של הניתוח המקורי ונע בין 75%-85% בהתאם לסוג הפרפור (כרוני או התקפי) וסוגי האנרגיה השונים שבהם משתמשים לצריבה. המגבלה נובעת ככל הנראה מצריבה אוניפולרית החסרה בקרת איכות ועומק הצריבה (transmurality). הפתרון הכירורגי נשמר לחולים אשר שיטות הטיפול השמרניות יותר שקיבלו כשלו, לחולים סימפטומטיים מאוד או לכאלה שאינם יכולים/רוצים ליטול נוגדי קרישה. העדויות המדעיות המצטברות מעידות על שיפור משמעותי באיכות החיים בחולים שעברו אבלציה מוצלחת לעומת טיפול תרופתי.

כירורגיה אנדוסקופית

בבית החולים איכילוב נעשה שימוש בטכניקת האנדוסקופיה לביצוע צריבה כירורגית, על כל יתרונותיה. בשיטה זו מיושמת טכנולוגיה חדישה אותה ניתן להחדיר לתוך בית החזה דרך פתחים זעירים של מספר מילימטרים, תוך היעזרות באנדוסקופ (מצלמת וידאו בקוטר 5 מ"מ).

כשהחולה שרוי בהרדמה כללית, יוצרים 2 פתחים בקוטר 12 מ"מ ופתח נוסף אחד בקוטר 5 מ"מ בדופן בית החזה הימני. דרך הפתחים הזעירים ותחת הנחיית הטורקוסקופ מוחדר אל מתחת הלב מכשור הצריבה העדין והחדיש Gemini של חברת מדטרוניק, המאפשר הקפה מלאה ובידוד הדופן האחורי של העלייה השמאלית בדיוק רב.

לאחר מכן, מוחדר המכשיר בדיוק באותו האופן דרך דופן בית החזה השמאלי להשלמת תמונת הראי של הצריבה ליצירת רצף הצריבה המתוכנן הקרוי box lesion. ניתן להשתמש בפרוצדורה זו גם במכשור חדיש נוסף הנקרא Cardioblate MAPS. באמצעותו, אנו מזהים מוקדים חשמליים עצמונים לא רצויים באזור הגנגליונים הסימפטיים הניתנים לצריבה באופן מכוון, ואף לוודא לאחר מכן את הצלחת הפעולה.
ניתן להשלים את הפרוצדורה בכריתה אנדוסקופית של אוזנית העלייה השמאלית, האחראית ל-95% מקרי הקרישים התסחיפיים המסוכנים.
בסיום התהליך, שאורכו כשעתיים, מושארים נקזים בצדי בית החזה, המוצאים למחרת הניתוח. מספר שעות לאחר הוצאת הנקזים, ניתן לשחרר את המטופל לביתו. ברוב המקרים נרשמת החלמה מהירה, וחזרה הדרגתית לקצב לב סדיר.

יתרונו הבולט של המכשור החדיש אינו מוגבל רק לכך שהוא מוחדר בשיטה אנדוסקופית מינימליסטית, אלא גם בהיותו מופעל בטכנולוגית bi-polar. טכנולוגיה זו מדמה באופן קרוב את הפיסיולוגיה הכירורגית של COX, שכן היא מאפשרת הבטחת איכות ועומק הצריבה – שאינה מתאפשרת בטכנולוגיות אחרות. שיטה זו הצליחה יפה בחולים קשים ועמידים לטיפולים אחרים, בכללם אלו הלוקים בפרפור כרוני עיקש.

ההבנה של מנגנוני הפרעת הקצב, עדכון הגישה הכירורגית הזעירה והסיכוי לריפוי המחלה הינם האור שבקצה המנהרה של הטיפול בפרפור פרוזדורים.