המצוקה הקשה בהשגת איברים להשתלה ממקור תורם לאחר מוות מוחי, ביחד עם הרחבת ההוריות להשתלת כבד והגדלת רשימות הממתינים, מביאה לחיפוש בלתי פוסק אחרי פתרונות חליפיים בניסיון להגדלת מאגר האיברים לנזקקים להשתלה והקטנת שיעור התמותה בזמן ההמתנה להשתלה.
שכלול היכולת הכירורגית, העמקת הבנת האנטומיה התוך-כבדית וניסיון מצטבר ומוצלח בשימוש באונות כבד להשתלה בילדים, הביאו לפני שנים אחדות להרחבת שיטת השתלה זאת גם למקבלים מבוגרים.
האפשרות להשתמש באונת כבד בלבד, נובעת מהמבנה האנטומי של הכבד, הכולל כלי-דם עורקיים וורידיים ודרכי מרה המספקים דם עורקי ופורטלי לכל אונה בנפרד ומנקזים דם ורידי ומרה מכל אונה בנפרד, ובאופן המאפשר שיחזור מלא בזמן ביצוע ההשתלה. כמו כן ,מבוססת שיטה זו על תכונה ייחודית לכבד שהיא יכולת התחדשות (רגנרציה) וגדילה לנפח הקרוב לנפח המקורי שמספיק לצורכי המושתל והתורם.
קיימים שני מקורות אפשריים להשתלת אונת כבד: האחד ממקור תורם מת כאשר ניתן לפצל את הכבד לשתי אונות, בדרך כלל אונה ימינית מורחבת להשתלה במבוגר וסגמנט שמאלי צדדי להשתלה בילד; מקור אפשרי נוסף הוא תורם חי, העובר ניתוח כריתת אונת כבד וזאת משמשת כשתל אצל המקבל.
פיצול (split)
לפיצול כבד נבחרים תורמים מיטביים (צעירים, בדיקות תפקודי כבד מיטביות ויציבים לחלוטין בתקופה שלפני קביעת המוות המוחי והנצלת האיברים). פיצול הכבד נעשה בדרך כלל כחלק מניתוח ההנצלה לפני חסימת זרימת הדם, קירור והוצאת האיברים (שיטה פחות שכיחה, היא ביצוע הפיצול מחוץ לגוף התורם לאחר סיום הנצלת האיברים). הפיצול השכיח הוא לאונה ימינית מורחבת המיועדת להשתלה במבוגר וכוללת את כלי הדם הראשיים של הכבד, ואונה שמאלית צדדית המיועדת להשתלה בילד ומבוססת על עורק הכבד, הוריד הפורטלי ווריד הכבד השמאליים. לפיכך מבחינה טכנית, אין הבדל מהותי בין השתלת אונה ימינית מפיצול להשתלת כבד שלם, למעט נפח כבד מוקטן וסיכון מוגבר במעט לדמם ממשטח החיתוך. היתרון היחסי למקבל שתל מפיצול הוא איכות מיטבית של הכבד הנתרם.
תרומה מתורם חי (LD – living donor)
לתרומה מן החי נבחרים תורמים בריאים מתחת לגיל 50, לאחר תהליך הערכה ומיון קפדניים ומתוך תשומת לב מרבית להיבטים רפואיים, כירורגים, נפשיים וחברתיים. תהליך המיון וההערכה מובנה ובשלבים וכולל בין היתר בדיקות מעבדה מקיפות ו-CT אנגיו ללימוד אנטומית הכבד, כלי הדם והערכת נפחי האונות. לאחר בחירת המועמד לתרומה, ועדה עצמאית מוסדית והמרכז הלאומי להשתלות בודקים ומאשרים את הביצוע. בדומה להשתלת כליה מתורם חי אנו דורשים קירבה משפחתית ורגשית ברורה בין התורם למקבל.
השתלה מתורם חי יכולה להתבצע בתרחיש דחוף, כאשר המקבל לקה באי-ספיקת כבד חדה וסוערת המסכנת את חייו באופן מיידי ונדרשת השתלה דחופה מצילת חיים או באופן אלקטיבי, כאשר המועמד חולה בשחמת המביאה לאי-ספיקת כבד כרונית וסיבוכיה.
ניתוח התרומה כולל למעשה כריתת אונה, בדרך כלל הימינית (כ-60% מנפח הכבד). בניתוח נשמרים כלי הדם הראשיים וצינור המרה המשותף בתורם ואילו האונה להשתלה כוללת את עורק הכבד, הוריד הפורטלי ווריד הכבד הימניים וצינור המרה הימיני אליו יבוצע שיחזור ניקוז המרה, לרב ללולאת מעי דק.
סיכונים והשלכות בתרומת אונת כבד להשתלה
- תמותה: מתוך כ-4,000 תורמי אונת כבד בעולם, דווח על 9 מקרי תמותה (כרבע אחוז). סיבות התמותה היו שונות ואירעו גם במרכזים המובילים בעולם. למרות הניסיון המצטבר והחמרה בקריטריונים לבחירת תורמים, נראה כי ניתוח בסדר גודל שכזה כרוך בסיכון תמותה מסוים, נמוך ככל שיהיה.
- סיבוכים ותחלואה: שיעור הסיבוכים המשמעותיים עומד על מספר אחוזים בודדים, בחלקם מתחייב ניתוח חוזר או פעולה פולשנית (ניקוז מורסה, ERCP תיקון בקע וכו'). ברובם ככולם, אין משמעות לטווח ארוך במובן של נכות או פגיעה באיכות ותוחלת החיים, אך נדרשת הסתייגות מסוימת הנובעת מנתוני מעקב קצר יחסית (מספר שנים בלבד) אחרי תורמי אונה ימינית.
- תהליך ההחלמה: בהיעדר סיבוכים, מדובר באשפוז של כשבוע ובעקבותיו תקופת החלמה של מספר שבועות המאופיינים בחולשה עד לסיום תהליך הרגנרציה. התורמים חוזרים לרמת תפקוד כמלפני הניתוח ואינם מוגבלים בביצוע מאמצים או דיאטה.
סיכויי ההצלחה במקבל
ככלל, סיכויי ההצלחה לאחר השתלת כבד נובעים מגורמים רבים ובעיקר: מצב המקבל בטרם ההשתלה, איכות השתל, המחלה היסודית (שגרמה לנזק בכבד) והיבטים טכניים. להשתלת אונה אלקטיבית (חולי שחמת כבד), יש לברור בקפדנות רבה מועמדים יציבים, בטרם פיתחו סיבוכים קשים של מחלת כבד סופנית.
היתרונות הברורים בשיטת השתלה זו, הם תזמון מיטבי של מועד ההשתלה ע"פ מצבו של המקבל, בטרם התדרדרות סופנית של מחלתו ואיכות אופטימלית של השתל הכוללת גם זמן שימור מינימלי בקירור. חסרונות שיטה זאת הם שיעור סיבוכים טכניים גבוהה במעט בהשוואה להשתלת כבד שלם וכמובן חשיפת התורם לסיכוני הניתוח. בבחירה נכונה ואחראית של התורם והמקבל, ניתן להגיע לתוצאות דומות להשתלה רגילה ובמועד מתאים ללא תלות ברשימת הממתינים הארצית וזמינות התורמים לאחר מוות מוחי המהווה מגבלה קשה לביצוע השתלות בעולם בכלל ובישראל בפרט.
ניסיון המרכז הרפואי תל-אביב
בשנתיים האחרונות בוצעו במרכז הרפואי תל-אביב שבע השתלות כבד מתורם חי בין מבוגרים ושלושה ניתוחי השתלת אונה לאחר פיצול הכבד. בחמישה מקרים בוצעו ההשתלות באופן דחוף, בשל אי-ספיקת כבד סוערת שחייבה הערכות והשתלה תוך 48 שעות, להצלת חיי החולים שכבר שקעו בתרדמת. בשני מקרים נוספים היו ההשתלות אלקטיביות. התורמים היו: דודים בשלושה מקרים, אם, אח, אחות ובן לאביו במקרים הנוספים. כל התורמים התאוששו היטב וחזרו במהירות לתפקוד יום-יומי תקין. כל המקבלים חיים עם שתל המתפקד היטב וללא סיבוכים משמעותיים.
