CT חדיש: יותר מדויק, פחות קרינה

ד"ר גלית אבירם, מנהלת היחידה לדימות הלב והריאות, המרכז הרפואי ת"א
מחלות לב וכלי דם מהוות עדיין גורם תחלואה ותמותה ראשון במעלה בעולם בכלל, ובמדינות המערב בפרט.
לפני מעט יותר מעשור הוחל בביצועה של בדיקת CT , אנגיוגרפיה של העורקים הכליליים ( Coronary
Angiography CT ) המכונה גם "צינתור וירטואלי".
במהלך השנים האחרונות התחולל שיפור דרמטי בטכנולוגית הטומוגרפיה הממוחשבת הרב-פרוסתית
(Multi Detector Computed Tomograph- MDCT) טכנולוגיה זו מאפשרת לבצע הדמיה בלתי-פולשנית
של חלל העורק הכלילי ודופנותיו, תוך קבלת נתונים על הימצאותה של מחלה טרשתית כלילית
Coronary Artery Disease - CAD). מיקומה, חומרתה ומאפייניה. הודות ליכולת להדגים הן את
חלל העורק הכלילי והן את השינויים בדופן העורק, בדיקת ה- CT משמשת כמשלימה או מחליפה
לשיטות האבחנתיות המקובלות לבירור חולים עם חשד למחלת העורקים הכליליים, וכן יכולה בחלק
מהחולים להוות תחליף אבחנתי לצנתור לב פולשני בחולים מסוימים.

הלב נסרק בשלמותו ב-5 שניות בלבד

לאחרונה נקלט ביחידת ה- CT של המרכז הרפואי ת"א מכשיר 256 iCT של חברת פיליפס, המכיל
256 שורות גלאים. מכשיר ה- CT החדש מאפשר לסרוק כ- 8 ס"מ מהגוף בכל סיבוב של שפופרת
הרנטגן, שנמשך כרבע שנייה. באופן זה, בתוך 5-3 שניות בלבד מתבצעת סריקה של הלב בשלמותו,
תוך לקיחת דגימות רק באמצע הדיאסטולה. בנוסף, טכנולוגיית שיחזור התמונה החדישה (Iterative
Reconstruction ) מאפשרת רכישת תמונות CT של כל איברי הגוף (כולל הלב) בקרינה מופחתת
הודות ליכולתה להוריד את ה"רעש" הקיים בתמונה. פיתוחים אלה תורמים להורדה דרמטית של מנת הקרינה.
הסריקה מתבצעת באופן מיטבי כאשר קצב הלב איטי וקבוע, ולכן מטופלים בעלי דופק מהיר מ- 60
פעימות בדקה מקבלים חוסמי בתא כחצי שעה לפני הסריקה, לצורך הורדת קצב הלב.

שלילת מחלה כלילית בוודאות קרובה ל- 100%

מחקרים חדשים מדווחים על רמת דיוק מצוינת באבחון היצרויות משמעותיות בעורקים הכלילים
באמצעות CT בהשוואה לצנתור כלילי פולשני (רגישות: 99%-88% , סגוליות 97%-83% ). חשוב
מכל, ערך נבואי שלילי של 100%-95% מצביע על כך שסריקת CT של העורקים הכלילים יכולה לשלול
באמינות גבוהה מאוד את קיומה של מחלה כלילית בעלת משמעות המודינמית. הישג זה מתאפשר
הודות לכך שבסורקים מהדור החדש כמעט כל הסגמנטים הכליליים מודגמים באיכות אבחנתית.

תחליף לצנתור כלילי פולשני לצורך אבחנתי

כמחצית מן הצנתורים הפולשניים המתבצעים כיום הינם למטרה אבחנתית בלבד. צנתור כלילי פולשני
כרוך בשיעור קטן של סיבוכים, חלקם מסכני חיים, וזאת בנוסף לצורך באשפוז קצר, אי-נוחות לחולה
ועלות גבוהה. בדיקת CT אנגיוגרפיה של העורקים הכליליים עשויה לשמש תחליף זול יחסית ונטול
סיכונים לצורך אבחון או שלילת מחלה כלילית משמעותית במיוחד עבור אנשים עם מיחושים בחזה
שיש להם סבירות נמוכה או בינונית למחלה כלילית (על פי גיל, מין, אופי הכאב וגורמי הסיכון, כגון עישון,
היסטוריה משפחתית ויתר לחץ-דם). עבורם, ניתן כיום לבצע בדיקה זו כבדיקה ראשונה והיא מצוינת גם להשלמת הבירור בקרב אלו שעברו בדיקה לבבית אחרת (כגון ארגומטריה, אקו לב במאמץ, או מיפי לב)
עם תוצאה שאינה חד-משמעית.

מיון חולים עם כאב חזה חריף

איגודים מקצועיים בתחום הקרדיולוגיה ודימות הלב ממליצים על שימוש במכשיר לצורך מיון חולים
הסובלים מכאב חזה חריף עם סבירות נמוכה או בינונית למחלה כלילית. בדרך כלל, חולים המגיעים
למיון עם כאב חזה חריף, ללא עליית אנזימים התחלתית וללא שינוי א.ק.ג האופייניים לאוטם לב,
מאושפזים למשך יום-יומיים לצורך המשך בירור ומעקב. אשפוזים מסוג זה הינם שכיחים, ועלותם
למערכת עצומה. בנוסף על העלות הכלכלית, במקרה של תסמונת כלילית חריפה, נשקפת סכנת
חיים למי ששוחרר לביתו ללא אבחנה נכונה. לחלופין, ביצוע CT של העורקים הכלילים תוך השהייה
או אשפוז לזמן קצר, ושלילה של מחלה כלילית משמעותית ברמת דיוק גבוהה, עשויה להציל חיים
ולהניב חיסכון רב. מעבר לכך, אם קיים צורך קליני, יש אפשרות להרחיב את הסריקה לכל בית החזה, וכך
להדגים מצבים מסכני חיים אחרים הקשורים בכאבי חזה וקוצר נשימה, כגון כתסחיף ריאתי או דיסקציה
של אבי העורקים.

מגבלות בדיקת הארגומטריה: רק חסימות חמורות מתגלות

מלבד CT של העורקים הכליליים, אין בנמצא בדיקת דימות בלתי פולשנית המדגימה את קיומה
של טרשת בעורקים הכליליים בלב בשלב הבלתי חסימתי. כתוצאה מכך, אנשים רבים הסובלים
ממחלה טרשתית של העורקים הכליליים אינם מאובחנים, ועל כן אינם מקבלים טיפול תרופתי מונע בצורה אופטימלית. הבדיקות המקובלות כיום להערכת קיומה של מחלת לב כלילית הן בדיקות ארגומטריה (א.ק.ג.
במאמץ, אקו לב במאמץ או מיפוי לב במאמץ). ואולם, תוצאות הבדיקה יהיו חיוביות רק אם הרבדים הטרשתיים גורמים להיצרות משמעותית של יותר מ 70%-50%- מקוטר העורק. המשמעות היא שבקרב חולים רבים עם רבדים טרשתיים שאינם חוסמים את זרימת הדם, בדיקת המאמץ תהיה תקינה, והם לא יקבלו טיפול תרופתי מונע לטיפול בטרשת הקיימת.
חשוב לציין שאירועי לב רבים נגרמים עקב שינוי במבנה הרובד הטרשתי, שהיה קיים עד לאירוע מבלי לחסום את כלי הדם, ולכן לא התגלה בבדיקת המאמץ. CT אנגיוגרפיה של העורקים הכליליים, לעומת זאת, מדגים רבדים טרשתיים כבר בשלב ההתחלתי, לפני שהם יוצרים חסימה, ומסוגל אף לאפיין אם הם מסוידים או לא, ואת צורתם וצפיפותם. מידע זה חשוב לצורך בניית תוכנית טיפול תרופתי מונע שעשויה למנוע אירועי לב בעתיד.

התוויות לביצוע הבדיקה

  • בדיקת ה- CT לעורקים כליליים מבוצעת במרכז הרפואי ת"א בהתויות רבות, היעקריות שבהן:
    אנשים עם כאב חזה או תסמינים אחרים לא אופייניים (קוצר נשימה, עייפות), לצורך שלילת מחלה כלילית
  • אנשים שעברו בדיקות אחרות (כגון א.ק.ג. במאמץ או מיפוי לב) שהעלו תוצאות שאינן חד-משמעיות
  • אנשים ללא תסמינים אך בעלי מספר גורמי סיכון, לצורך אבחון או שלילת מחלה טרשתית בשלב המוקדם שאינו חסימתי, לצורך החלטה לגבי טיפול תרופתי מונע אגרסיבי (הורדת ה- LDL ל 70- מ"ג/ד"ל) על מנת למנוע את התקדמות הטרשת ואף להביא לנסיגתה
  • נבדקים עם חשד למהלך או מוצא אנומלי של העורקים הכליליים
  • חולים עם סטנטים בעורקים ראשיים, לצורך מעקב על המשך תפקודם

קשיים בפיענוח: הסתיידויות חמורות

אחד הגורמים המפריעים להערכת חלל כלי הדם בעת פענוח בדיקת ה- CT הוא הימצאותם של גופים בעלי צפיפות גבוהה בתוך העורק, היוצרים ארטיפקט המגדיל אותם (Blooming Artifact ). גופים אלו עשויים להיות הסתיידויות עבות במיוחד על-גבי דפנות העורקים הכלילים או סטנטים וסיכות ניתוח מתכתיות. הבעיה פחות משמעותית בסורק החדיש בעל 256 הפרוסות בהשוואה לסורקים מדור קודם, אך עדיין עלולה להתעורר מגבלה בדיוק האבחנתי בקרב אותם חולים.

לסיכום, למכשיר ה- 256 CT פרוסתי יש יתרון משמעותי לעומת סורקים מהדור הקודם, הן מבחינת דיוק הדימות והן מבחינת ההפחתה בכמות הקרינה. יתרונות אלו הופכים את הבדיקה לכלי אבחוני אפקטיבי לשלילת מחלה כלילית בעלת משמעות המודינמית באנשים הסובלים מכאב חזה חריף או מתמשך, ואף מהווה כלי חשוב לאיבחון טרשת העורקים הכליליים בשלבים הבלתי חסימתיים, ובכך מוביל לטיפול תרופתי מונע שיש באפשרותו לעצור או להאט את התקדמות מחלת הטרשת של העורקים הכליליים.
כניסה למערכת

שלום, אורח