בשני העשורים האחרונים, נרשמת פעילות נמרצת לגילוי מוקדם של סרטן הערמונית. בזכות השימוש בסמן ה-PSA שהביא לשינוי בגילוי המוקדם של המחלה, וסיווג החולים לפי חומרת המחלה. אם בעבר הלא רחוק למעלה ממחצית החולים היו מתגלים בשלבים מאוחרים של המחלה, דבר שגרם לסיכויי החלמה אפסיים, הרי שבעשורים האחרונים, למעלה משני שליש מהחולים, מאובחנים בשלבים מוקדמים יחסית של המחלה, דבר המאפשר הענקת טיפול והשגת ריפוי מוחלט.
אנו עדים לחיפוש מתמיד אחר טיפולים שונים להבראת החולה בסרטן הערמונית: החל מניתוח כריתה רדיקלי, המבוצע במגוון גישות כירורגיות, ועד לפתרונות שמבוססים על הקפאת הערמונית, חימום בסיוע גלי על-קול ואפילו שימוש באנרגיית לייזר מקומית, הכוללת חומרים שונים שמוזרקים לדם ומגיעים עד לרקמת הערמונית.
קיימת מגמה כלל עולמית למציאת שיטות וגישות טיפוליות זעיר פולשניות, או פחות אגרסיביות לחולה, שתאפשרנה סיכויי הבראה טובים עם מינימום תופעות לוואי, סיבוכים ופגיעה בתפקודים חברתיים שונים. מבין השיטות הפחות פולשניות, וזו הזוכה לשימוש הנרחב ביותר בעולם כולו היא שיטת הברכיתרפיה BRACHYTHERAPY - שיטת טיפול המבוססת על החדרת גרגירים רדיואקטיבים ישירות לבלוטת הערמונית.
השימוש בשיטה במתכונתה המודרנית החל בארה"ב בשנת 1984, ומאז תפס תאוצה - ראשית בארה"ב ואחר כך באירופה ובחלקים אחרים של העולם המערבי. החל מתחילת 1998, השיטה מיושמת אצלנו במרכז הרפואי תל-אביב, כאשר היא מבוצעת על ידי צוות רב מקצועי הכולל אורולוגים ופיזיקאי קרינה.
מהי ברכיתרפיה?
השיטה עושה שימוש במקור קרינה פנימי – וזאת בניגוד לטיפולי קרינה רגילים, בהם משתמשים במקור קרינה חיצוני. גרגירי החומר הרדיואקטיבי מוחדרים ישירות לבלוטה, ומאפשרים שחרור הדרגתי של הקרינה במשך כחצי שנה עד שנה.
הקרינה הפנימית מונעת פגיעה ברקמות סמוכות, כמו המעי הגס, פי הטבעת ושלפוחית השתן. ככל שכמות הקרינה עולה – כך גוברים סיכויי ההצלחה של הפעולה.
ברכיתרפיה - יתרונותיה השיטה וחסרונותיה
יתרונו הגדול של הטיפול, בכך שמדובר בטיפול מקומי ומדויק, המאפשר הגדלה של כמות הקרינה פי 2 (בהשוואה לטיפול בקרינה חיצונית).
בשיטה זו, ניתן להחדיר כמות קרינה רבה ביותר, בעשרות אחוזים מאשר בקרינה חיצונית, ללא חשש של פגיעה באיברים סמוכים האופיינית לקרינה חיצונית של הערמונית.
התהליך הינו קצר ביותר: לעומת קרינה חיצונית המבוצעת מידי יום, במשך למעלה מחודשיים, הרי שהטיפול בברכיתרפיה הוא חד פעמי ולכל החיים, כאשר הוא נעשה ללא אשפוז כלל ומוגדר כטיפול "אמבולטורי".
החסרון היחסי של הטיפול בברכיתרפיה טמון באופי הפעולה של החדרת מחטים עם הגרגירים הרדיואקטיביים תחת הרדמה כללית או אזורית, כאשר בקרינה חיצונית אין צורך בהרדמה כלל.
מי הם המטופלים המתאימים לשיטה?
חומרים רדיואקטיביים שונים נמצאים בשימוש בשיטת הברכיתרפיה. אנו משתמשים ביוד-125 רדיואקטיבי. מבין החומרים לקרינה פנימית קבועה, השימוש ביוד תופס 90 אחוז מנפח ההשתלות. זהו חומר ידוע, מוכר, נוח לשימוש, המחזיק חודשיים. חשוב לציין כי בארץ לא מיוצרים חומרים אלו ומדובר ביבוא מארצות אירופה או ארה"ב.
ארגונים אורולוגיים ואונקולוגיים שונים בעולם הגדירו בשנים האחרונות את החולים המתאימים לשיטת הטיפול בברכיתרפיה. אם בעבר חולים עם מחלה אגרסיבית יותר (כגון חולים עם גליסון 7 או עם PSA גבוה מ-20 נ"ל למ"ל) לא נחשבו כמתאימים, הרי שהתוצאות המצוינות של השיטה בעשור האחרון הביאו לא רק להכללת קבוצת חולים זו, אלא אף מאפשרות טיפול בברכיתרפיה בלבד בחלקם (באלו עם מאפיינים של גליסון 7 אך עם נפח מחלה קטן בביופסיה) ולא בסיוע –שילוב של ברכיתרפיה עם קרינה חיצונית כפי שהיה נהוג בעבר.
חשיבות הניסיון המצטבר לגבי הצלחת הטיפול אינה תלויה בספק, אך לא פחות חשובה היא ההחלטה: מי הם החולים המתאימים? למי הסיכויים הטובים ביותר להבריא בשיטת טיפול זו, למי הסיכויים הנמוכים ביותר לסיבוכים ותופעות לוואי?
יש לזכור, שלמרות שברכיתרפיה הינה שיטת טיפול זעיר פולשנית, היא איננה משוללת תופעות לוואי ויש להתאימה לחולים הנכונים.
ככלל, החולים המתאימים לטיפול בשיטה זו, הינם גברים עם גידול ממאיר הממוקם בערמונית, כאשר ההחלטה על מיקום המחלה מתבססת על בדיקת הדם PSA, בדיקה רקטלית, תשובה פתולוגית ולעיתים גם ממצאי הדמיה כגון MRI, ושלילת מחלה דיסטלית בסיוע CT או מיפוי עצמות.
הטיפול מתאים לגברים עד גיל 80. מעבר לכך, העיקרון שמנחה אותנו, הוא שמחלה ממוקמת לא מצריכה טיפול קרינתי נרחב.
בגברים עם PSA עד לרמה של 20, עם מחלה ממוקמת על פי ממצאי אצבע הבודק והביופסיה, מדד גליסון עד 7 (כולל), נטפל במרביתם בקרינה פנימית בלבד (ברכיתרפיה). ב-10%-15% מהחולים עם מדד גליסון7 , נטפל בשילוב של קרינה פנימית (ברכיתרפיה) ובקרינה חיצונית.
בנוסף, יש קשר ישיר בין הפרעות במתן השתן של החולה וגודל הערמונית לפני הטיפול, להפרעות השתן לאחר הטיפול. הפרעות אלו יכולות להתבטא בקשיים בהטלת שתן ובתכיפות שלהם. בשונה מניתוח, בו 100% מהחולים משתחררים מבית החולים עם קטטר לתקופה מסוימת, הרי שלאחר ניתוח הברכיתרפיה, רק פחות מ-5% מהם נזקקים לקטטר.
ישנו גם קשר ישיר בין הפרעות בתפקוד המיני, לבין התפתחות אין אונות לאחר הטיפול: באופן כללי 30%-40% מהגברים המטופלים בברכיתרפיה יפתחו אין אונות - מצב טוב יותר מהמדווח לאחר ניתוח ואף מקרינה חיצונית, אך עדיין איננו אידיאלי.
סיכוייהם של גברים בעלי תפקוד מיני מצוין טרם הטיפול בברכיתרפיה, לשמר את היכולת המינית, טובים יותר מגברים הסובלים מבעיה בתפקוד המיני טרם הטיפול. עם זאת, התגובה לטיפול באמצעות תרופות כגון ויאגרה וסיאליס לאחר טיפול בברכיתרפיה, טובה באופן ניכר מהתגובה לטיפול אצל גברים שנותחו ונפגעו בתפקודם המיני.
במשך כ-15 שנות עבודה וניסיון בגישה טיפולית זו, שכללנו את השיטה הטיפולית, כשהשיטה הנוכחית מהווה שיפור משמעותי הן בגישה והן בתוצאות. לא פחות מחשיבות הניסיון הקליני, יש לציין כי יכולות המחשוב המתקדמות כיום, מאפשרות ביצוע השתלת הגרגירים בחדר ניתוח עם בקרה מלאה, זאת בעזרת אולטרה-סאונד משוכלל וחישובי קרינה מדויקים. דיוק זה, מאפשר כיום הגעה בטוחה לרמות קרינה ממוצעת של GREY 180, בהשוואה לקרינה חיצונית, המשתרעת על פני כחודשיים ובמסגרתה ניתן לתת כ-GREY 80 בלבד.
סיכויי ההחלמה
נכון יהיה לומר, כי אין עבודה השוואתית בין טיפול ברכיתרפיה לטיפולים אחרים, או אפילו להיעדר טיפול. אולם, מהדיווחים עולה כי שיעורי ההיוותרות בחיים ללא כל עדות למחלה, הם למעלה מ-90% בטווח של עשר שנים. מספר מרכזים מדווחים על תוצאה דומה גם בטווח של 15 שנות ניסיון .
השוואה קפדנית של פרסומים בספרות המקצועית, לגבי שיטות טיפול שונות בסרטן ערמונית ממוקם, מציבה את תוצאות הטיפול בברכיתרפיה כטובות ויעילות יותר בטווח זמן של 10 שנים ומעלה.
אצלנו במרכז הרפואי תל-אביב, סיכמנו את הניסיון הקליני בשיטת הברכיתרפיה בעשר השנים האחרונות, והוא עומד על 95% הצלחה בקרב קבוצת החולים עם גליסון 6.
בקרב 105 חולים, שסבלו ממחלה אגרסיבית יותר (גליסון 7) וקיבלו טיפול משולב של ברכיתרפיה, עם תוספת של קרינה חיצונית מועטה, וטיפול הורמונלי קצר טווח, לא נצפתה חזרה של המחלה.
בסך הכל - אחוזי הריפוי במרכז הרפואי שלנו נעים בין 95%-100% אחוז. התוצאות הקליניות הטובות הללו, הינן בזכות הניסיון העשיר שיש לנו בשיטת הטיפול הזו.
אנו מבצעים בכל חולה, ללא יוצא מן הכלל, בקרה על איכות הטיפול. חודש לאחר הטיפול, עוברים החולים CT מיוחד להערכת מיקום הגרגירים ועוצמת הקרינה המושתלת. הפיזיקאים העובדים איתנו בחדר הניתוח ומחוצה לו, שותפים באופן שווה בתהליך הטיפולי, כשהם מחשבים את הקרינה שקיבל החולה לערמונית בפועל.
חשוב לא פחות מהטיפול עצמו, הוא לימוד התוצאות ודיווח לספרות העולמית, כדי לקבל את תגובת העמיתים-המקצועיים בקהילה של האורו-אונקולוגים.
לסיכום
בישראל ישנן כיום מגוון אופציות לטיפול בסרטן ערמונית ממוקם. מרביתן בדוקות ומוסכמות על הקהילה האורו-אונקולוגית. במרכז הרפואי תל-אביב, אנו מאפשרים בידי החולה בחירה בין ניתוח רדיקלי, לבין ברכיתרפיה או קרינה חיצונית.
אנו מאמינים, כי חולים המעודכנים במצבם ובשיטת הטיפול הטובה ביותר עבורם, הם החולים אשר יקבלו את ההחלטות הטובות והמתאימות ביותר עבורם, מבין מגוון הטיפולים האפשריים.
