שימוש במותחני רקמות בניתוחי שחזור

מאת: ד"ר גיא נחמני, פרופ' אייל גור, מנהל המחלקה לכירורגיה פלסטית, ד"ר דוד לשם, מנהל השירות לכירורגיה פלסטית בילדים, המערך לכירורגיה פלסטית משחזרת ואסתטית

הניתוחים המבוצעים באמצעות שימוש במותחני רקמות, יצרו מהפיכה של ממש בניתוחי שחזור בעקבות כוויות, ובטיפול בשומות מולדות בילדים. כמות הרקמה הזמינה העומדת לרשות המנתח המשחזר, גדלה בשיעורים גבוהים וכך גם האפשרות לשחזור נכון, עם רקמה סמוכה הדומה במאפייניה.
תכנון נכון, צוות מיומן ובחירת מקרים מתאימים מביאים לאחוזי הצלחה גבוהים בשחזורים מסוג זה ולשביעות רצון הן של המטופלים והן של הצוות המטפל. 100% מהמקרים סיימו את תהליך השחזור במרכז הרפואי תל-אביב בהצלחה.

חלק ניכר מפעילות המחלקה לכירורגיה פלסטית הוא השחזור (reconstruction). בין ההגדרות המילוניות של המילה "שחזור" ניתן למצוא "בנייה מחדש, שיקום הריסות, קימום, חידוש, יצירה מחדש והחייאה". ואכן, מטרת השחזור היא כמשתמע מההגדרה המילונית – החזרת הרקמה הפגועה או החסרה לתפקוד ולמראה שקרובים ככל הניתן למקור.

שמירה על מספר כללים מנחים תסייע להשגת שחזור מוצלח. בין היתר, רצוי להחליף רקמה פגועה ברקמה הדומה לה ככל הניתן או "replace like with like". לדוגמה: נרצה לשחזר עור משוער כמו עור הקרקפת בעור משוער אחר, עור דק ועדין כמו עור העפעפיים בעור דק הדומה לו וכן הלאה.

לעתים, עור ורקמות מאזורים מרוחקים מהאזור הפגוע, יכולים לתת מענה מעולה. למשל, העור הנמצא מעל עצם הבריח יכול להחליף את העור הפריאורביטלי כשתל עור בעובי מלא. גורמים מגבילים לשחזור הם: האזור התורם, הנזק התפקודי ו/או האסתטי שאנו גורמים לו וכמות הרקמה שניתן להוציא מאזור זה לצורך השחזור. בין האמצעים העומדים לרשותנו, שמור מקום של כבוד לשיטת השימוש במותחני הרקמה (tissue expanders), המאפשרים "ייצור" של רקמה נוספת הנחוצה לנו לשחזור ממקום סמוך או מרוחק תוך שמירה על פגיעה מינימלית באזור התורם.

הבסיס הביולוגי-תאי

התהליך העומד בבסיס מותחני הרקמות, הוא יצירה של רקמה חדשה באמצעות לחץ מכני, ולא רק "מתיחת" רקמה קיימת. כתגובה לניפוח המותחן, מופעל לחץ על שלד התא (cytoskeleton) שגורם לעיוותו וכן לצמצום המרווחים הבין-תאיים. שינוי בצורת המיקרופילמנטים בתוך התא והיחסים עם המטריקס החוץ- תאי, מפעילים מפל של אותות חוץ-תאיים ותוך-תאיים. בין היתר מופעל מסלול תלוי פרוטאין קינאז C, המעביר סיגנל תוך-תאי לגרעין לעידוד מיטוזות ופרוליפרציה תאית. התהליך דורש מטריקס חוץ-תאי כשלד שהפרוליפרציה תחול עליו, ומעורבים בו פקטורי גדילה כגון PDGF, Angiotensin II  ו- TGF-β.

היסטולוגית, בתגובה לניפוח הבלון, נראה התעבות של שכבת האפידרמיס, ואילו הדרמיס הופך לדק. זקיקי השערה אינם ניזוקים, זאת למרות הלחץ המופעל. סביב המותחן נוצרת קופסית פיברוטית עשירה בכלי דם. לאחר סיומו של תהליך הניפוח, עובי השכבות חוזר למקור: האפידרמיס בתוך מספר שבועות, והדרמיס עד שלוש שנים. גם בשריר ניתן לטפל בשיטה זו. כאן התהליך יערב אטרופיה זמנית של השריר ועלייה במשקעי הגליקוגן ובפיברוזיס. בסיום התהליך תחזור המסה השרירית.

חשוב לציין, כי מתלה שעבר מתיחת רקמות, ניחן בעמידות גבוהה יותר ממתלה רגיל. למעשה, דינו כדין מתלה שעבר פרוצדורת השהיה (delay) הגורמת לווסקולריות טובה יותר של המתלה. הווסקולריות המשופרת לאחר השהיה או לאחר ניפוח מותחן רקמות מאופיינת במספר כלים רב יותר ובקוטר כלים גדול יותר. אחת הסיבות לתופעה זו היא האיסכמיה היחסית שהמתלה מתמודד איתה בתקופת ההשהיה או הניפוח.

עקרונות השחזור

שחזור בעזרת מותחן רקמות נעשה באופן מדורג, ולרוב כולל שני ניתוחים. בראשון מותחן הרקמות מושתל מתחת לעור, ואז מנופח חלקית כדי לבטל או לצמצם את הכיס הנותר ולמנוע נדידה של המותחן או קיפול שלו. לאחר מכן, מבוצע ניפוח הדרגתי של המותחן בעזרת תמיסת סליין המוזרקת לתוכו בדרך כלל אחת לשבוע-שבועיים, תוך כדי ביקור במרפאה וללא כל הרדמה. כל ניפוח מופסק כאשר מופיעים תחושת אי-נוחות או כאב או כאשר העור מתחיל להלבין. לאחר הגעה לנפח הרצוי מתקיים ניתוח נוסף, שמוציאים בו את המותחן ומשתמשים ברקמה העודפת שנוצרה לכיסוי החסר בצורת מתלה קידום, סיבוב או השאה (advancement, rotation or transposition). שימוש נוסף הוא ניפוח להשגת עור לצורך שתל עור בעובי מלא או ניפוח לצורך השגת מתלה חופשי גדול יותר ועמיד יותר.

סוגי המותחנים נבדלים בעיקר בצורה, במיקום המוליך (port) ובנפח. צורת המותחן יכולה להיות מלבנית, עגולה, סהרון או מותחן המיוצר לפי הזמנה (tailor made). בשחזורי שד ישנם מותחנים אנטומיים המחקים טוב יותר את צורת השד הטבעית, בהם הקוטב התחתון בולט יותר מהעליון. ישנם מותחנים עם מוליך אינטגרלי הממוקם מעל המותחן או מוליך מרוחק המחובר דרך צנרת סיליקון באורכים שונים. מוליך אינטגרלי משמש בעיקר בשחזורי שד ומצריך שימוש במגנט לאיתור המוליך. מוליך מרוחק מצריך דיסקציה נוספת ליצירת כיס נפרד להשתלתו, אולם אין סכנה של ניקוב המותחן בעת הניפוח.

ניתן להשאיר את המוליך המרוחק מחוץ לעור, למשל בילדים, כך שהניפוח יתבצע על ידי ההורים בבית. שיטה זו נזנחה ברוב המקומות, וזאת בעקבות מחקרים שהראו קולוניזציה של חיידקים סביב 82% ממותחנים אלה, ובהתאמה - סיכון מוגבר לזיהום. ילדים סובלים היטב את המותחנים בתקופת הביניים של הניפוח שניכרת בה הדפורמציה.

סיבוכים נדירים המאפיינים שחזור עם מותחנים, הם בעיקר זיהום או חשיפה של המשתל שמעמידים את השחזור בסכנה. סיכון מוגבר לזיהום קיים גם בקרבת פצע פתוח, באזורי ניקוז לימפתי פגוע או בניפוח שאינו בטכניקה סטרילית. לרוב, חשיפת המשתל נובעת מזיהום או ממתח רב על שולי הפצע הניתוחי. הסיבות הן דיסקציה לא מספקת ויצירת כיס קטן מדיי עבור המותחן או ניפוח מהיר מדיי של המותחן בתקופה שלאחר הניתוח. בילדים, אחוז סיבוכים אלה, גבוה מעט יותר מאשר במבוגרים, אך עדיין עומד על 6%, וברוב המכריע של המקרים מתקבלת תוצאה רצויה. לעתים יהיה צורך בהוצאת המשתל באופן זמני ובחידוש השחזור לאחר תקופת רגיעה של מספר חודשים. ניתן להשתמש במותחנים כמעט בכל אזור בגוף, אולם בגפיים, ובייחוד באזורים רחיקניים, אחוז הכישלון גבוה יותר עקב פריצה או צורך בהוצאה מוקדמת של המותחן, על כן ברוב המקרים לא תיבחר דרך זו. 

לאילו סוגי שחזור משמשים המותחנים?

ניתן להיעזר במותחנים לשחזורים מסוגים שונים, בין היתר: 

• כריתת עור עם שומה מולדת ענקית (giant congenital nevus)
  
• שחזור לאחר כוויה שכוסתה בשתלי עור ונוצרה צלקת מגבילת תנועה או מגבילה מבחינה אסתטית
  
• כיסוי קבוע לפצע שכוסה זמנית עם שתל עור
  
• לאחר כריתות של נגעי עור
  
• שחזורי שד שבהם המעטפת הראשונית לאחר הכריתה אינה מספיקה למשתל קבוע 
  
• תיקוני אסימטריה או חוסר התפתחות של השדיים. 

בעיקרון, שחזור עם מותחן מחייב רקמה תקינה ללא פצעים פתוחים או צלקות שאינן יציבות, ולכן אינו משמש בטראומה בתקופה האקוטית, אלא רק לאחר שהושג כיסוי הולם ויש רצון לתקן ולשפר את הכיסוי. שימוש ניכר בשחזור עם מותחני רקמות נעשה בילדים, ובעיקר במקרים של שומה מולדת או לאחר כוויות.

משמעות מיוחדת יש לשימוש במותחנים בשחזורי קרקפת או בשחזורים בעור הפנים, שם הרקמה ייחודית שאינה מצויה בשפע. כריתת שומה מולדת בקרקפת אינה מחייבת עוד קרחות. גיוס עור קרקפת משוער על ידי השתלת מותחן רקמות לפני כריתת הנגע מאפשר קבלת קו שיער טבעי. יש צורך בתכנון מדויק של מיקום המותחנים, של קידום המתלים ושל הצלקות הסופיות. תכנון מוקדם מסייע להשגת התוצאה הרצויה מבחינת כיסוי מתאים וצלקות סופיות במקומות חבויים.

בשחזורים לאחר כוויות על אחוזים ניכרים משטח הגוף, ניתן להשתמש במותחנים באופן סדרתי. לאחר גיוס הרקמה והוצאת המותחן ניתן בחלוף "תקופת צינון" מסוימת להשתיל שוב מותחן וכך לגייס רקמה נוספת. בצורה זו ניתן להשיג כיסוי של עור בריא על שטחים נרחבים.

בעשור האחרון, נצבר ניסיון רב במחלקה לכירורגיה פלסטית במרכז הרפואי תל אביב בניתוחי שחזור בעזרת מותחנים לשומות מולדות ולאחר כוויות. בסך הכול ל-56 מטופלים בוצעו 73 ניתוחים ונעשה בהם שימוש ב-132 מותחנים. 60% מהמטופלים עברו שחזורי פנים, 30% עברו שחזורי טורסו (בטן חזה וגו) ו-10% עברו שחזורי גפיים. מספר הניתוחים היה בין 1 ל-3 לכל מטופל, ומספר המותחנים היה בין 1 ל-4. אחוז הסיבוכים שכללו זיהום משמעותי או חשיפת המשתל עמד על 7.8%, ואילו 5.8% סבלו מנמק חלקי של מתלה השחזור. 100% מהמקרים סיימו את תהליך השחזור בהצלחה.