מיקרוכירורגיה

מאת: פרופ' אייל גור, מנהל המחלקה לכירוגיה פלסטית

ביום שישי אחד לפני כשנתיים נתבקשתי באופן בהול לבקר ילד שאושפז בבית חולים רמב"ם, יומיים לפני כריתת רגל מיועדת. משפחתו, שעוד קיוותה כי אולי ניתן להציל את רגלו, ביקשה ממני להגיע. ביום שישי בשעה 16:00 פגשתי ילד שנדרס על ידי מלגזה לפני שבוע, ואושפז לאחר  התאונה בבית חולים סורוקה שם נקטעו מספר מאצבעות כף הרגל והטריות נוספות של רקמה פגועה לאורך השוק. רגלו הייתה נפוחה עם  פצעים פתוחים רבים ואזורי רקמה נימקית. הייתה התלבטות קשה. האם לנסות לנייד אותו למרכז הרפואי תל אביב, להעבירו מסע ארוך, מפרך וכואב של טיפולי פצע וניתוחים מיקרוכירורגיים ארוכים, שלא לדבר על שיקום ממושך, או שמא להמליץ על קטיעת הרגל מתחת לברך תוך התאמה מהירה של רגל תותבת? לאחר מספר דקות של בדיקה והערכה, שקלול הרווח וההפסד וניסיון הערכת כוחותיו הנפשיים והגופניים של עומר ושל משפחתו, הוחלט לנסות ולהציל את רגלו.

הילד הועבר למרכז הרפואי תל אביב (בית חולים "איכילוב"), ועבר לאחר כחודש של טיפולים ניתוח מיקרוכירורגי שארך 10 שעות, ובו הועברה רקמת עור מירכו לכיסוי הפגיעה בחצי כף הרגל שנותרה, זאת תוך חיבור כלי הדם שנותקו באזור הירך לכלי דם חדשים בכף הרגל.

עומר היום ילד בר מצווה, משחק טניס, רוכב על אופניו, גולש גלים, מטייל הולך ורץ. צליעה קלה מלווה אותו תמיד אבל הוא הולך על רגלו שלו אותה הוא מרגיש ואינו צריך להסיר אותה לפני שהולך לישון.

מה זה בכלל מיקרוכירורגיה?

היחידה למיקרו כירורגיה פועלת משנת 1998 במחלקה לכירורגיה פלסטית במרכז הרפואי תל-אביב.  מיקרוכירורגיה הנה טכניקה המאפשרת העברת רקמות (עור, שריר, עצם) ממקום מסוים בגוף למקום המרוחק ממנו, ושבו ניתן לוותר על אותן רקמות על מנת לשחזר או לשמר איבר אשר נמצא בסכנה . השיטה מאפשרת גם החזרת איברים קטועים למקומם, זאת באמצעות ביצוע חיבורים או השקות  מיקרוסקופיות של  כלי דם ועצבים קטנים עד גודל של מילימטר אחד בכדי לחדש את אספקת הדם אל הרקמה המועברת.

בכירורגיה פלסטית, כאשר אנו עומדים מול חולה הזקוק לניתוח משחזר לכיסוי חסר שנגרם בשל טראומה, סרטן או בשל סיבה מולדת, אנו מחפשים את אופן השחזור הפשוט ביותר אשר ישיב לחולה את תפקודו או תפקוד האיבר הפגוע ואשר ישמור על האסטטיקה המירבית האפשרית במצב הנתון. בעבר, כאשר לא ניתן היה לנתק רקמות ולהעבירן לאיזור אחר, השחזור היה כרוך בחסר נוחות רב, אשפוז ממושך, דפורמציה קשה של האיזור התורם והאזור המשוחזר, ובאופן כללי קושי גופני ונפשי רב לחולה.

בשנות השישים המוקדמות, עם השתלת האצבעות הקטועות הראשונות, ובתחילת שנות השבעים - לידתה של המיקרוכירורגיה המודרנית, התווספה שיטה זו  לסולם אמצעי השחזור הקלאסי אשר היה באמתחת הכירורג הפלסטי,  כמו סגירה ראשונית של פצע, המתנה לריפוי משני, הנחת שתלי עור והעברת מתלי עור או שריר מקומיים. השיטה המתקדמת מאפשרת לנייד רקמה ממקום אחד בגוף, תוך ניתוקה וחיבורה מחדש במקום בו זקוקים לה. יותר. באמצעות  המיקרוכירורגיה ניתן להעביר כמעט כל סוג של רקמה או איבר ממקום אחד למשנהו: עור, פסציה (חיתולית), שריר,עצם וכן צירופים מורכבים של כל אלו.

מתי משתמשים במיקרוכירורגיה?

בשל הגודל המזערי ועדינות המבנים אותם מנתחים, נעשה שימוש בכלי ניתוח עדינים במיוחד וכן במיקרוסקופ מיקרוכירורגי באמצעותו מתבצעת תפירת כלי הדם עם חוטים בעובי של כ 18 מיקרון, דקים בהרבה משערת אדם.

ההתוויות לשחזור מיקרוכירורגי רבות ומגוונות וניתוח מיקרוכירורגי יבוצע בעיקר במקרים בהם אין אפשרות שחזור אחרת. לדוגמא: לחולים אשר עוברים כריתות נרחבות של סרטן העור מעל פניהם, להם אנו מעבירים כיסויי עור נרחבים מאמת היד או הגב. בחולי טראומה, נדרשת המיקרוכירורגיה להחזרת איברים קטועים כמו אצבעות, ידיים, רגליים, קרקפת, אוזניים ואיבר המין.

במקרים של פציעות בתאונות דרכים, פיגועי טרור או פציעות מלחמה, מקרים בהם קיימים חסרי רקמה רכה טראומטיים אשר אינם מאפשרים סגירה מסוג אחר ואשר יסכנו את הנפגע בשל חשיפה של מבנים פגיעים כמו עצם, כלי דם, מוח או עצבים, תספק המיקרוכירורגיה הגנה מתאימה על ידי העברת שריר לכיסוי וריפוי האזור הפגוע . באמצעות שיטה זו ניתן להציל גפיים אשר עמדו לפני קטיעה.

המיקרוכירורגיה מטפלת גם בתוצאותיה המאוחרות של הטראומה כמו בזיהום עצם כרוני, בפצועי כוויות, בהם ניתן לבצע שחזור מיקרוכירורגי לשחרור קונטרקטורות (התכווצויות ריקמה ושיפור אסטטי  במראה החיצוני  המעוות).

לשחזור מיקרוכירורגי יש גם התוויות אלקטיביות  כמו שחזור פגמים מולדים ושחזורים אסטטיים לאחר תאונה או סרטן.

דוגמאות לניתוחים משחזרים נוספים הינם שחזור של עצמות הלסת התחתונה (בשיתוף עם מחלקת אף אזן וגרון וכירורגית פה ולסתות), לסת עליונה (מקסילה), גידולי רצפת פה, לשון ובסיס הגלגלת, וקיים גם שיתוף פעולה רחב עם המחלקה הנוירוכירורגית לשחזורי קרקפת בעקבות גידולים בקרקפת או במוח.

מיקרוכירורגיה בחולות סרטן השד

בחולות סרטן השד אנו משחזרים שד באמצעות רקמות שומן עודפות מהבטן , וזאת מבלי לפגוע בשרירי הבטן או מעודפי שומן מהעכוז.

דוגמא לחולה אונקולוגית היא ענת ,אישה בת 46, עורכת דין במקצועה. בבדיקת ממוגרפיה שגרתית נתגלה גוש גדול בשדה השמאלי ובביופסיה נתגלה סרטן השד . בשל קוטר הגידול החליטו הכירורגים והאונקולוגים כי ענת תעבור כריתת שד והסרת בלוטות לימפה מבית השחי. בדרך כלל לאחר ניתוח זה (תלוי בממצאיו) אין צורך בהשלמה על ידי קרינה או כמוטראפיה. יחד עם הכירורג ובתאום  מלא עימו עברה ענת ניתוח כריתה ושחזור שד מיידי, ייחודי ביותר.

בניגוד לכריתות שד קונבנציונאליות שבהן נשארת צלקת ארוכה לרוחב כל בית החזה, כרת הכירורג את רקמת השד יחד עם הפטמה והעטרה, רק דרך פתח העטרה, כלומר השאיר את כל מעטפת השד שלמה, בניתוח שנקרא Skin Sparing Mastectomy (כריתת שד משמרת עור). באותו הזמן נלקחו עודפי עור ושומן מבטן תחתונה (כמו במתיחת בטן קוסמטית)  .

לאחר השלמת כריתת השד, חשפנו כלי דם אשר עוברים מתחת לצלעות ליד עצם החזה.  אל כלי דם אלו חיברנו מתחת למיקרוסקופ את כלי הדם אשר ליוו את הרקמה שהגיעה מהבטן. הסרנו מעור הבטן את כל מעטפת העור פרט לעיגול קטן של עור אשר יצרנו בו מבנה הדומה לפטמה והוא השלים את אזור החסר שבו הייתה קודם העטרה המקורית.

בניתוח אחד הצלחנו לשחזר שד מושלם, זהה בצורתו ובמרכיביו לשד המקורי שנכרת. ענת נזקקה בסופו של דבר להמשך טיפול בקרינה מכיוון שזוהו בלוטות לימפה נגועות מתחת לעצם החזה שלה, אולם היום, 4 שנים לאחר הניתוח, היא בריאה לחלוטין, מתפקדת בביתה ובעבודתה כמו לפני הניתוח ללא כל מגבלה תפקודית או אסטטית.

שיתוק עצב הפנים

בשנת 1999 התחלנו לנתח קבוצה מיוחדת של חולים, ילדים ומבוגרים, הסובלים משיתוק עצב הפנים ומעוניינים בשיפור קוסמטי ותפקודי אשר יעניק להם את היכולת לשוב ולחייך.

תנועת הפנים - או המימיקה, מורכבות ממגוון  עצום של תנועות בכוונים שונים. איננו יכולים להשיב לפנים את מלא טווח ומגוון התנועות אך את החיוך, אחת התנועות המשמעותיות ביותר לקשר בין אנשים, אנו יכולים לשחזר באפן מיקרוכירורגי.

בשלב הראשון מתוך שני ניתוחים להשבת החיוך, אנו נוטלים עצב תחושתי מהשוק, ומחברים אותו לקצוות עצב הפנים בצד שאינו משותק, אנו משחילים אותו מתחת לעור הלחי  אל הלחי המשותקת, ומשאירים אותו שם למשך כחצי שנה.

לאחר שעצב הפנים הבריא צמח לתוך שתל העצב שהועבר מהרגל, והגיע אל הצד המשותק, נעביר אל הפנים המשותקות, באפן מיקרוכירורגי, שריר קטן ועדין מהירך הנקרא GRACILLIS, ונחבר את כלי הדם ואת העצב המוטורי שלו אל קצה שתל העצב שהעברנו מהצד הבריא. החיוך מתקבל ברוב המקרים בתוך 6 חדשים.

דוגמה לילד כזה הוא מתן, שנולד עם שיתוק דו צדדי של פניו וחסר יכולת להניע את העיניים שלו. מתן זוהה כסובל מסינדרום על שם מוביוס (Mobius Syndrome  ). עד גיל 6,  לא יכול היה להביע דבר באמצעות פניו, לא  שימחה או אושר לא אהבה או כעס לא עצב ולא פחד או שאט נפש. מתן היה מנותק מבני גילו, עצוב ומתוסכל, כינו אותו פרצוף מסיכה או פרצוף עקום ורבים אף חשבו כי הוא מפגר.

באמצעות שני ניתוחים מיקרוכירורגים בני כ 11 שעות כל אחד, העברנו שרירים עדינים מירכיו של  מתן והנחנו אותם כל אחד בצד אחר של פניו בכוון החיוך הרצוי לו. את העצב שמפעיל את השריר חיברנו אל העצב המוטורי אשר מפעיל בדרך כלל את שריר הלעיסה. הקרבת חלק מעצב זה אינה פוגעת במנגנון הלעיסה.

כשלשה חודשים לאחר כל ניתוח, התחיל מתן לחייך באמצעות לחיצת השיניים העליונות אל השיניים התחתונות. כיום הוא אינו זקוק למנגנון זה. בשל גילו הצעיר, מצליח המוח לבצע התאמה וכיום למתן חיוך יפהפה.

שיתוף פעולה רב-מקצועי

אין ספק כי להשלמה מקצועית ואיכותית של משימת שחזור מיקרוכירורגית נדרשת פעולה רב תחומית הכוללת את הכירורג האונקולוגי, הטראומטולוג, האונקולוג, הרדיולוג, הפתולוג, המרדים והצוות הסיעודי, הפיזיוטרפי והמשקם, שכולם לוקחים חלק בהצלחת הפעולה.

הניתוחים עצמם ארוכים ביותר ומשתרעים על פני שעות; שלב כריתת הגידול או הטרית והכנת הפצע, שלב גילוי כלי הדם אליהם ניתן להתחבר,  שלב הרמת  המתלה המשחזר וניתוקו מאספקת הדם שלו, שלב בו נעשה חיבור מיקרוכירורגי של כלי הדם במקום החדש, והשלב האחרון בו מעצבים את המתלה במקומו החדש על מנת לקבל כיסוי טוב, תפקוד  מתאים, ועיצוב אסטטי.

השלב האחר ניתוחי הנו ארוך ומורכב, ואינו פשוט לחולה ולצוות. הוא דורש מעקב אינטנסיבי אחרי המתלה על מנת לגלות, מוקדם ככל האפשר, כשל ווסקולרי בכדי לאפשר ניסיון כירורגי לחבור מחדש את כלי הדם החסומים.

לסיכום

המיקרוכירורגיה פרצה גבולות ביכולתה ליצור שחזור מלא מבחינה פונקציונאלית וקוסמטית, להציל גפיים או תפקוד לסתות, על ידי העברת עצב ושריר מתפקדים ממקום אחד בגוף למקום אחר, תוך שמירה על תפקודם המלא. בימים אלה עמלים המיקרוכירורגים על השלב הבא - היכולת להשתיל פנים שלמות (מתורם שסובל ממוות מוחי- כמו בהשתלות לב, כבד, כליה וריאה) לאנשים אשר סבלו בפניהם פגיעה בלתי הפיכה ואשר אינה מאפשר להם להסתובב בינינו בעולם הפתוח. אנשים אלה הם חיים-מתים בבתיהם ואם נצליח להחזיר להם את האפשרות להסתובב בינינו אזי הצלנו את חייהם.