טיפולים חדשים בניוון הרשתית להצלת הראייה

מאת: פרופ' עדיאל ברק, מנהל היחידה לרשתית וזגוגית, פרופ' ענת לבנשטיין, מנהלת מערך העיניים

ניוון רשתית הקשור לגיל הינו הגורם מספר אחד לאובדן ראייה בגיל המבוגר בעולם המערבי. שכיחות המחלה עולה עם גילאי החולים וגוברת מדי שנה, במיוחד במדינות המערביות, המאופיינות בהזדקנות הדרגתית של האוכלוסייה. מעריכים, כי בשנת 2020 בארצות הברית ילקו במחלה כ-20 מיליון חולים. 
המחלה פוגעת בעיקר במקולה - מרכז הרשתית אשר אחראי לראייה המרכזית: ראיית צבעים, קריאה, זיהויי  עצמים, נהיגה, ושאר תפקודי ראייה הדורשים ראייה מדויקת.

במחלה שני שלבים: השלב הראשון הינו השלב היבש, ובמהלכו נפגעים בעיקר תאי השכבה הנמצאת מתחת לרשתית וקרויה תאי פיגמנט האפיתל הרטינלי (RETINAL PIGMENT EPITHELIUM). היווצרות כלי הדם החדשים מאפיינת את השלב השני של ניוון הרשתית – השלב הניאו וסקולרי, הנקרא גם ה"רטוב". כלי הדם הנוצרים באזור הרשתית בשלב זה הינם כלים בלתי תקינים, ובשל כך דולפים נוזלים, דם ושומנים לתוך הרשתית ומתחתיה. בשל הדלף והדימום הראייה יורדת בצורה מהירה וחדה, וללא טיפול עלול להיגרם אובדן ראייה בלתי הפיך.

בשלב הסופי של ניוון רשתית כלי הדם ותוצרי הדלף שלהם עוברים הצטלקות, אשר גורמת להרס הרשתית ולאובדן ראייה חמור ובלתי הפיך. מעריכים, כי כ-10% עד 20% מכלל החולים הסובלים מניוון רשתית מסוג יבש יעברו במהלך החיים לניוון הרשתית הרטוב.

הטיפול בניוון רשתית רטוב

מטרת הטיפול בניוון הרשתית הרטוב הינה להרוס את כלי הדם החולים אשר נוצרו, בלי לפגוע ברקמת הרשתית העדינה אשר מצויה בקרבת כלי דם אלה.
הטיפול המקובל נעשה באמצעות הזרקות תוך עיניות של שני חומרים: לוסנטיס ואווסטין. המטרה היא לחסום חומר הנקרא VEGF - Vascular Endothelial Growth Factor . ה-VEGF מעורר צמיחת כלי דם לא תקינים, בתהליכים פתולוגיים ובתוכם סרטן מסוגים שונים, וכן כלי דם בשלב הרטוב של מחלת ניוון הרשתית הקשור לגיל.
הלוסנטיס הינה התרופה הראשונה שאושרה לשימוש, על פי תוצאות מחקר אשר הראה, כי כ-95%   מהחולים שטופלו בתרופה זו זכו להתייצבות הראייה וכ-40% מהם השיגו שיפור בראייה –  וזאת תוך שנה אחת. כ-40% מהחולים שטופלו בלוסנטיס השיגו ראייה של 6/12 - חדות ראייה אשר מאפשרת נהיגה. השימוש בתרופה הינו בזריקות לתוך העין, ובממוצע כל חולה מקבל כשבע זריקות לתוך עינו במהלך שנתיים של טיפול.

התרופה הוכחה כיעילה ביותר, אך מחירה הרב (כ-1500 דולר לטיפול) מנע בתחילה את השימוש הנרחב בה. קהילת רופאי העיניים החלה להשתמש בתרופה בשם אווסטין, הדומה מאוד ללוסנטיס. השימוש באווסטין השיג תוצאות דומות לשימוש בלוסנטיס, כאשר מחיר האווסטין היה 1/40 ממחיר הלוסנטיס. כיום שתי התרופות נמצאות בשימוש, וגם בישראל הן זוכות לשימוש יומיומי ע"י מומחי הרשתית.

לטיפולים באווסטין ובלוסנטיס, למרות יעילותם הרבה, מתלווים סיכונים וסיבוכים. הסיבוך העיקרי הינו זיהום תוך עיני. בשל הצורך להזריק חומר לגלגל העין, ישנו סיכון של החדרת חיידקים לעין במהלך ההזרקה. סיבוך זה הינו נדיר ביותר - 1/1000 הזרקות, אך במידה והוא מופיע הינו הרסני ביותר לרקמות העין העדינות, ומחייב ניתוח דחוף של ניקוי חלל העין והזרקת אנטיביוטיקה. בנוסף, בעת השימוש בלוסנטיס ובאווסטין חלק מן החולים ממשיכים לאבד ראייה, למרות ההזרקות החוזרות. על רקע זה נבדק היום דור חדש של תרופות, אשר מטרתן להשיג טיפול יעיל יותר לניוון הרשתית. יעילות הטיפול יכולה להתבטא בשיעורי הצלחה גבוהים יותר מהמקובל כיום, או בצמצום כמות הזריקות אותן נאלץ החולה לקבל.

טיפולים חדשניים

הטיפול הראשון אשר נבדק הינו שילוב של הזרקה תוך עינית של לוסנטיס עם הקרנה מקומית בקרני ביתא. מזה שנים רבות ידוע, כי קרינה מקומית בקרני ביתא מונעת שגשוג כלי דם חדשים, אך הקרינה גם פוגעת ברקמת הרשתית העדינה. בשנים האחרונות פותח מתקן מיוחד, אשר מאפשר מתן קרינה מקומית הישר לאזור כלי הדם החדשים, כמעט ללא כל פגיעה ברקמות מסביב. השימוש במתקן דורש החדרתו לתוך העין במהלך ניתוח ויטרקטומיה (שהינו ניתוח מקובל המתבצע בהרדמה מקומית ללא צורך באשפוז), והקרנת איזור ניוון הרשתית במשך ארבע דקות.

תוצאות השימוש בהקרנה עם תוספת שתי זריקות לוסנטיס התפרסמו לאחרונה, ומראות כי הטיפול המשולב של הקרנה ושתי זריקות משיג שיפור ממוצע של יכולת קריאת שתי שורות ויותר בלוח בדיקת עיניים לעומת המצב לפני הטיפול, וכי 68% מן החולים לא נזקקו לכל טיפול מעבר לטיפול הראשוני שניתן בתקופה של 18 חודשים. תוצאות אלו טובות משמעותית מן התוצאות המקובלות כיום. יחידת הרשתית במרכז הרפואי תל-אביב משתתפת במחקר חשוב זה, ועד היום טופלו במסגרתה שני חולים שהראו תוצאות טובות.

סוג טיפול אחר אשר נבדק כיום הינו טיפול ב-BEVASIRINAB,  שהינו מולקולת (חומצות גרעין) RNA  סינטטית, אשר גורמת לשיתוק ייצור VEGF תוך תאי ברמת ייצור החלבון ((MESSENGER RNA. הטכנולוגיה הנמצאת בבסיס התרופה פורצת דרך והינה אחת היחידות מדור חדש של תרופות אשר מטפלות במחלה על ידי טיפול ישיר בגורם הגנטי שלה. בניגוד לאווסטין וללוסנטיס, שהינם חלבונים המתפרקים מהר בתוך העין, ה-BEVASIRINAB חודר לתוך התאים, מונע הפעלת גנים המקודדים יצור חלבון ובכך מונע את יצור ההורמון הגורם לשגשוג כלי דם. יתכן, וזריקה אחת של החומר עשויה למנוע לחלוטין התקדמות ניוון רשתית רטוב לעומת מספר הזרקות רב יותר הנדרש כיום.

לסיכום, כבר כיום יש ביכולתנו להציע טיפול יעיל לחולים בניוון רשתית רטוב. המחקר בתחום זה מתקדם בקצב מהיר, ובעתיד הקרוב אנו צפויים לשיפור נוסף ביעילות ובזמינות הטיפולים במחלה קשה זאת.