בעשורים האחרונים חלה התקדמות דרמטית בתחום הדימות (imaging), בשל ההתקדמות הטכנולוגית המרשימה בתחום המחשוב. כאשר הומצא מכשיר הסיטי הראשון, בשנות ה-70 המוקדמות, היה צורך בכחצי שעה לקבלת תמונה בודדת, בעוד שכיום, בשניות ספורות, ניתן לקבל תמונות של הגוף כולו - מהראש עד אצבעות הרגליים ובפרוסות של פחות ממחצית המילימטר. תמורות מרשימות לא פחות, חלו גם באמצעי הדימות האחרים כגון ה-MRI וה-US.
נוכח ההתקדמות הטכנולוגית, חלה עליה הולמת גם בשימוש בדימות. בארה"ב בוצעו כ-3 מיליון בדיקות סיטי בשנה לפני כעשור, לעומת כ-70 מיליון בדיקות לשנה לאחרונה. השימוש בסיטי הולך וגובר גם כעת ועולה בכ-10%-15% בשנה.
הסיבה לשימוש ההולך וגובר בדימות בכלל, ובסיטי בפרט, היא שמדובר בכלי מרכזי וחשוב ביותר, שמאפשר לרופאים מכל המקצועות - הכירורגים והפנימיים - לאבחן בצורה מדויקת ומוקדם יותר מחלות ומצבי חולי שונים, וכך להעניק טיפול טוב ומתאים יותר. עם הגברת השימוש בדימות, עולה חשיבותו של הרופא הרדיולוג, אשר קובע את איכות ביצוע הבדיקה ובאמצעות הידע הקליני שלו מזהה את המחלה וחומרתה.
קיימים אמצעי דימות רבים ומגוונים, שלכל אחד מהם יתרונות וחסרונות, ועל הקלינאי והרדיולוג לדעת להשתמש בהם בצורה ובמידה הנכונה. צילומי הרנטגן הותיקים מבוצעים במהירות, עושים שימוש בכמות קטנה של קרינה ועדיין חשובים באבחון של מחלות שונים כגון שברים, דלקות ריאה ועוד. בדיקות העל קול
(US - אולטרה-סאונד) הן חשובות, ומאבחנות היטב אבנים ודלקת בכיס המרה, בעיות כליתיות שונות, גידולים במיוחד בכליות ובכבד ועוד.
בדיקות הדופלר US בוחנות כלי דם וזרימת דם בהם. בדיקות ה-CT הן היום "סוס העבודה" העיקרי של הרפואה, ומכאן גם השימוש הגובר והולך בהן. בדיקות אלו משמשות ככלי אבחון מרכזי בטיפול בפצועי טראומה, תאונות, מחלות סרטן, מחלות דלקתיות ומצבי חולי רבים.
בדיקות ה-CT מדגימות בצורה מעולה את כל האיברים הפנימיים ואת כל חלקי הגוף. בדיקות ה-MRI טובות במיוחד לאבחון של מחלות של מערכת העצבים, במיוחד דימות של המוח ועמוד השדרה, אך גם של השרירים והעצמות, ובמידה הולכת וגוברת - גם של הבטן והחזה. בניגוד לדעה הרווחת, לא קיים מדרג של בדיקות "טובות יותר" כאשר בראש הפירמידה בדיקות ה-MRI, אלא שלכל מכשיר יש את השימוש הנכון עבורו.
קצת על הטכנולוגיות
- MRI - בדיקת תהודה מגנטית: בדיקות אלו עושות שימוש במגנט ואינן כרוכות בשימוש בקרינה. המכשיר גורם לשינוי של תנועת הפרוטונים שברקמות ומתרגם שינויים אלה לתמונות, פרוסות של הגוף. הבדיקה ארוכה יחסית, כאשר זמן בדיקה ממוצע הוא 20-40 דקות בערך, ובמהלכה שוכב הנבדק בתוך מכשיר ה-MRI, הנראה כמעין תעלה ארוכה.
- CT - טומוגרפיה ממוחשבת: מכשיר ה-CT הראשון פותח בתחילת שנות ה-70 וזיכה את ממציאו בפרס נובל ברפואה. בדיקת CT (מוכרת בעברית בשם טומוגרפיה ממוחשבת), היא בדיקה אבחנתית שמשלבת קרינת רנטגן עם טכנולוגית מחשבים מתקדמת, ליצירת תמונות של הגוף. מכשיר CT הוא כמעין "מכשיר לפריסת לחם"; גופו של הנבדק מוצג בצורה של פרוסות עוקבות, כאשר כל פרוסה מציגה את האיברים הפנימיים, כלי הדם, העצמות והרקמות. יתרונה הגדול של השיטה הוא בזמן הקצר הנדרש לביצועה - שניות ספורות, וכן באיכות המעולה של התמונות. חסרונה הוא בכמות הקרינה הנדרשת, שהיא רבה יחסית. בנושא זה חלה לאחרונה התקדמות מרשימה וכמויות הקרינה פוחתות מיום ליום.
- US - אולטרה סאונד, גלי קול - בדיקה שעושה שימוש בגלי קול הנשלחים לתוך הגוף. גלי הקול מוחזרים למכשיר או נבלעים ברקמות, וכך מיצר המכשיר תמונות. הבדיקה פשוטה, נוחה, מהירה ויעילה ביותר, אך נדרשת מיומנות רבה של הבודק.
מהפכת הפרוסות של מכשיר ה-CT
כחלק מהתקדמות הטכנולוגית של השנים האחרונות, גם מכשירי ה-CT עברו מהפכה של ממש. המהפכה הגיעה לשיאה, עם כניסתם לשוק של מכשירי ה-CT הרב פרוסתיים, בסוף שנות ה-90.
בעוד שמכשירי ה-CT הראשונים הפיקו תמונה אחת תוך 30-40 דקות, הרי שהמכשירים החדשים והמתקדמים להפיק עשרות תמונות, בתוך פחות משנייה.
גוף הנבדק נסרק באופן רציף ובמהירות, כאשר במהלך הסריקה נרכש מידע רב אשר משוחזר לתמונות באופן מדויק ומהיר. ניתן לסרוק גם אזורים גדולים, לפרוסות דקות מאוד (של פחות ממילימטר בודד).
לאחר סיום הבדיקה, מתקבלות תמונות באיכות מעולה וקיימת אפשרות לעיבוד מתקדם של המידע אחרי סיום הבדיקה, על גבי תחנת עבודה ממוחשבת. עם קבלת התמונות, באה לידי ביטוי מקצועיותו של הרדיולוג המפענח.
ההתקדמות הטכנולוגית אפשרה לפתח בדיקות חדשות כגון קולונוסקופיה וירטואלית, בדיקת CT של עורקי הלב, ובדיקת CT אנגיוגרפיה (צנתור וירטואלי של כלי הדם). בדיקות אלו מאפשרות להעריך את כלי הדם בצורה לא פולשנית, תוך הקטנת הסיכונים ואי הנוחות של הנבדק. בדיקות שהתבצעו עד היום באמצעות צילומי רנטגן, מוחלפות כיום בבדיקות CT. בדיקת CT אנטרוגרפיה, אשר בוחנת את המעי ומאפשרת אבחון מחלות דלקתיות כמו מחלת קרוהן, החליפה את הבדיקה שכללה בליעת בריום; בדיקת אורוגרפיה המאפשרת הערכת כליות ודרכי שתן, החליפה במידה רבה את בדיקת ה-IVP שהתבצעה עד כה להדגמת מערכת השתן.
חומרי הניגוד - ה'צבע' המאפשר זיהוי מחלות
בחלק מבדיקות ה-CT, למשל ב-CT בטן, נעשה שימוש תכוף בחומרי ניגוד על בסיס יוד. היוד ניתן בשתייה בבדיקות בטן ואגן, ממלא את המעי ומאפשר הערכה טובה של מערכת העיכול. היוד ניתן בהזרקה תוך-ורידית באמצעות מזרק ממוחשב, הוא צובע את כלי הדם והאיברים הפנימיים, ומשפר במידה רבה את איכות הבדיקה.
באמצעות היוד ניתן לזהות רקמות חולות (כולל גידולים סרטניים), וניתן לאפיין לעיתים את סוג וחומרת המחלה. כמו כן, ניתן להעריך את כלי הדם - אשר נצבעים ראשונים, ואת מערכת השתן - אשר מפרישה את היוד. הזרקת יוד חשובה במיוחד כשיש חשד למחלות ממאירות, או כחלק מהמעקב אחריהן, מאפשרת קביעת צורך והתאמה לניתוח, וכן בודקת את התגובה של הגוף לטיפולים כימותרפיים ולהקרנות.
גם בבדיקות ה-MRI מוזרק חומר ניגודי. כאן מדובר בחומר ניגודי אחר, שאיננו יודי, המשפיע על התנהגות הרקמות בשדה המגנטי. גם בבדיקות אלו, לחומר הניגוד תפקיד מכריע.
הכמות של חומר הניגוד המוזרק, הינה קריטית. הזרקה של כמות מופחתת עלולה להביא לאבחון לא מדויק ואף שגוי. לדוגמה, יתכן מצב בו חולה יישלח לניתוח מורכב לטיפול במחלת הסרטן, בהתבסס על בדיקת CT או MRI, במחשבה שאינו סובל מגרורות (סרטן מפושט), כאשר למעשה התפשטות המחלה לא הודגמה בשל שימוש בכמות יוד לא מספקת. במקרה כזה, הניתוח עלול להיות מיותר ויתכן שהחולה מקבל טיפול לא נכון.
קיימת חשיבות גם לביצוע הסריקה, בשלב בו צביעת היוד את איברי הגוף תהיה אופטימלית.
בדיקת CT המתבצעת בשלב מוקדם או מאוחר מדישל ההזרקה, עלולה להוביל לטעות באיבחון. לדוגמה - יתכן מצב בו לא יזוהה גידול סרטני, למרות שהוזרקה כמות חומר ניגוד מתאימה, וזאת בשל קצב הזרקה איטי מדי, או סריקה בשלב בו הסרטן עדיין בלתי ניתן לזיהוי.
הרדיולוג – "קצין המודיעין" של הרופא המטפל והכירורג
רוב הציבור אינו מכיר את מקצוע הדימות (רדיולוגיה), אינו מודע מספיק לחשיבות הרבה שבביצוע איכותי של בדיקת ה-CT וה-MRI ולתפקידו החשוב של הרדיולוג בפיענוח הבדיקה.
פיענוח בדיקת דימות, הינו מורכב ודורש זמן רב. בעבר, כללה בדיקת CT מאה תמונות; כיום בדיקות CT מתקדמות כוללות 700 עד 2000 תמונות. גם בדיקות ה-MRI כוללות סדרות מרובות של תמונות מסוגים שונים.
הבדיקה איננה מבוצעת רק במישור אחד כפרוסות, אלא יש אפשרות להכנת שחזורים דו-ממדיים ותלת-ממדיים, אשר מעלים את דיוקה. הכנה של שחזורים מתקדמים על ידי הרדיולוג, לפני ניתוחים אונקולוגיים מורכבים, מסייעת לכירורג בקבלת ההחלטה על התאמת הניתוח לחולה, ואף יכולה לשנות את הגישה הניתוחית. במקרים בהם קיים ספק לגבי יעילות הטיפול הניתוחי, החלטת הרדיולוג עשויה למנוע ניתוח מיותר או שתאפשר ביצוע של ניתוח נדרש.
בדיקה איכותית ופענוח מפורט ומקצועי, תלויים בניסיון ובמיומנות של הרדיולוג והם קריטים לבריאות החולה. הידע הקליני של הרדיולוג, ניסיונו ואיכות הפענוח שהוא מספק, יאפשרו אבחון מדויק של מחלות, מציאת גידולים ממאירים והערכה נכונה של התגובה לטיפולי כימותרפיה והקרנות.
ניתן לדמות את הרדיולוג לקצין מודיעין, אשר מכין תרשימים ומפות לקראת מבצע צבאי. ככל שרמת התרשימים תהיה מדויקת יותר, הפענוח יהיה מדויק יותר וכך סיכויי ההצלחה במבצע של "הלוחמים" - קרי הרופאים, יהיו גבוהים יותר.
הכל אודות רמת הקרינה ב–CT
נושא רמות הקרינה הגבוהות ב-CT "עושה כותרות" לאחרונה, וקיימת דאגה רבה בקרב הציבור, שלא לומר היסטריה, שהינה מוצדקת באופן חלקי בלבד.
ראשית, הדעות חלוקות מאוד בנוגע לקיומו של נזק מקרינה. לא קיימת עדות חד משמעית לכך שחשיפה לקרינה ברמות הקיימות באמצעי האבחון, ובכללם ה-CT, מזיקה כלל ועיקר.
בקרב הפיזיקאים הרפואיים יש שתי גישות:
- הראשונה, טוענת שלא קיים סף, ושחשיפת הגוף לכל רמת קרינה גורמת לנזק. מדענים אלה מבססים את מחקרם על אקסטרפולציות מתמטיות, חישובים מתמטיים מנפגעי פצצות הגרעין ביפן והם שאחראים לידיעות התכופות על הנזקים מקרינה.
- הגישה השנייה, טוענת שבדומה להרעלה מחומרים שונים, קיים סף לנזק. כפי שלא מתים מיד מכמות קטנה של אופטלגין, אלא רק ממינון גדול במיוחד, טוענים המדענים שגם החשיפה לקרינה ברמות האבחוניות איננה נושאת כל סיכון לנזק. לראייה, הם מביאים את היעדר השכיחות המוגברת של סרטן אצל דיילות וטייסים, כמו גם בקרב אנשים שגרים במקומות גבוהים, אשר חשופים לרמה גבוהה של קרינת רקע. לדוגמה - טיסה לארה"ב חושפת את הצוות לקרינה שהיא שווה לזו של בדיקת CT ראש לערך.
אז כיצד יש לנהוג?
ובכן, יש לנהוג בזהירות רבה. מחד- יש להימנע מביצוע בדיקות מיותרות ולבצע אותן ללא חשש כשהן נחוצות. מאידך, יש להשתמש באמצעים טכנולוגים המאפשרים שימוש בכמות מופחתת של קרינה בבדיקות השונות. הוכח, שנזקי קרינה הינם משמעותיים במיוחד בילדים, ולכן באנשים בני 18 ומטה יש לנהוג בזהירות רבה במיוחד. אחרי גיל 40, נזקי הקרינה פחות משמעותיים ולכן עד גיל זה יש להקפיד גם כן על ביצוע בדיקות הכרחיות. מכיוון שנזקי קרינה, במידה שהם אכן נגרמים, מופיעים כ-20-30 שנה לאחר החשיפה, ברור שבגילאים המתקדמים ובמקרים של מחלות חשוכות מרפא, כגון סרטן מתקדם, נזקי הקרינה הופכים לפחות משמעותיים. יש לזכור, שבדרך כלל הימנעות מביצוע CT בשל החשש מקרינה, עלולה להיות לעיתים מסוכנת הרבה יותר מעצם החשיפה לקרינה, בשל אי אבחון או דחייה באבחון של מצבים מסכני חיים או ברי טיפול.
מדי פעם, מתפרסמים מאמרים 'מאיימים', בהם כאלה המציינים שחשיפה לבדיקת CT עם קרינה של 10 מיליסיוורט, מעלה את הסיכון לחלות בסרטן ב-1:2000 מקרים. על-מנת לקבל פרופורציה ולנסות ולהבין את מידת הסיכון היחסית מביצוע הבדיקה, ניתן לבחון את מידת החשיפה לקרינה המותרת לעובדי קרינה, רדיולוגים וטכנאי רנטגן.
לעובדים אלה, מותר להיחשף לעד כ-50 מיליסיוורט בכל שנת עבודה, לכל אורך חייהם המקצועיים, כ-30 שנות עבודה. המדובר בקרינה ששווה לכ-5 בדיקות CT בטן, כ-10 בדיקות CT ראש בכל שנה. בסיכום, יש להפחית את החשיפה לקרינה במצבים בהם הדבר נכון, במיוחד בילדים ובמבוגרים צעירים מחד, ולא להימנע מביצוע בדיקות כאשר הן נחוצות, מאידך.
מה לגבי נזקים מבדיקות ה-MRI?
ובכן, עד כה אין עדות לכך שחשיפה לתהודה מגנטית כרוכה בסכנה, ולכן מבוצעת הבדיקה גם לעוברים ולילדים.
