גרייבס (GO)

מאת: פרופ' יגאל ליבוביץ, מנהל היחידה לאוקולופלסטיקה, מחלקת עיניים; פרופ' ענת קסלר; ד"ר יונית מרקוס, המכון האנדוקריני; פרופ' קרן תורגמן, מנהלת המרפאה האנדוקרינית

Graves Ophthalmopathy) GO) הינה מחלה אוטואימונית אשר פוגעת בתפקוד בלוטת המגן, רקמות עוריות וארובת העין. בהתאם להמלצות האירופאיות לטיפול ב-GO, נפתחה במרכז הרפואי תל-אביב מרפאה משולבת לעיניים ולאנדוקרינולוגיה.

הגישה הרב תחומית המשלבת טיפול בכל היבטי ה-GO (אנדוקרינולוגיה, נוירו-אופטלמולוגיה, ואוקולופסלטיקה), יוצרת את התנאים הטובים ביותר לטיפול במחלה, תוך צמצום סבלם הפיזי והנפשי של החולים.

אפידמיולוגיה, פתופיזיולוגיה וגורמי סיכון

Graves ophthalmopathy / Orbithopathy) GO) הינה הביטוי האקסטראתירואידלי, השכיח במחלת גרייבס (Graves). ה-GO מכונה לעיתים מחלה עינית של בלוטת המגן, היות שהיא עלולה להתבטא הן במצבים של תפקוד תקין והן בתת פעילות של בלוטת התריס.

אופטלמופתיה קלינית מצויה בכ-20%-30% מחולי גרייבס, אך רק מיעוטם (כ-5%) יפתחו מחלה קשה. רוב החולים יסבלו מפעילות יתר של בלוטת התריס, אך כאמור ההפרעה העינית עלולה להופיע גם בחולים עם תת פעילות של בלוטת התריס (מחלת Hashimoto). ההפרעה בתפקוד הבלוטה ומחלת העיניים, מופיעה לרוב בסמיכות האחת לשנייה, אולם לעיתים מחלת העיניים, מזרזת או מאחרת את הופעת פעילות היתר בבלוטה, לעיתים עד כשנה ויותר.

אחת הסברות השכיחות היא, כי GO נובעת מאקטיבציה של נוגדנים עצמיים כנגד הקולטן ל-TSH - TSHr Ab, ומכאן פעילות היתר של הבלוטה. 

הימצאותו של אותו אנטיגן גם ברקמות ארובת העין, עלולה לעורר תהליך דלקתי אוטואימוני גם בארובה. חשוב להדגיש כי נוגדנים אלה, אשר ניתנים למדידה, נמצאים  בכמעט 100% מהחולים עם GO. יתרה מזו, קיים מתאם בין כיול נוגדנים אלה לחומרת המחלה. אי לכך מדידת כיול זה מומלצת בכל חולה עם GO.

גורם הסיכון המוביל להתפתחות GO הינו עישון. הסיכון לפתח GO בקרב מעשנים גבוה פי 8  מאשר באנשים שאינם מעשנים, וחומרת המחלה נמצאת במתאם ישיר להיקף העישון. אי לכך הפסקת עישון הינה הכרחית בחולים הסובלים מ- GO. כפי שנדון בהמשך, גורם נוסף המעלה את הסיכון להופעת GO, הוא שימוש ביוד רדיואקטיבי, לטיפול בפעילות יתר של בלוטת התריס.

התסמינים העיניים של GO

GO הינה הסיבה השכיחה ביותר לבלט חד או דו צדדי במבוגר. הסיבה לבלט נעוצה בריבוי השומן הארובתי, בהגדלת שרירים אקסטראוקולאריים או בשניהם גם יחד. במצב תקין, העפעף העליון נמצא כ-1.5-1 מ"מ מתחת ללימבוס העליון, והעפעף התחתון נמצא בגבול הלימבוס התחתון. סימן שכיח ל-GO הינו רטרקצית העפעפיים, ובלט עין הגורמים לחשיפת הסקלרה. סימן חשוב נוסף הינו lid lag במבט כלפי מטה, איטיות בתנועת העפעף כאשר עוקבים אחר המבט מלמעלה לכיוון מטה.

החולים מתלוננים על דמעת מרובה, רגישות יתר לאור ואי נוחות בעיניים. בבדיקת העין ניתן לראות בצקת וגודש בלחמית, ובמקרים בהן קיים בלט קיצוני והעין איננה נסגרת היטב, נראה פגיעה בקרנית עד כדי יצירת כיבים. פזילה ותלונות על כפל ראיה יתכנו  עקב הגדלת השרירים האקסטראוקולאריים. השרירים השכיחים שנפגעים הינם השריר הישר התחתון  והישר הפנימי. חשוב לציין כי בנוסף עלולה  להופיע פגיעה בעצב הראיה,עד כדי סכנה לראיה ואף עיוורון.

 מקובל לאמוד את הסימנים הדלקתיים לפי ה-clinical activity score, אשר פותח כבר ב- 1989 ומחלק את החולים לאילו השייכים לקבוצת המחלה הפעילה והלא פעילה. בבדיקה הראשונה נאמוד שני סימפטומים של כאב וחמישה סימני דלקת =7 נקודות (נפיחות עפעפיים, אודם עפעפיים, אודם לחמית ,נפיחות לחמית דלקת של ה-caruncle) .החמרה בפרופטוזיס, בתנועות העיניים והתדרדרות בחדות הראיה יתוספו לאומדן הכללי עד לscore  של 10 נקודות.
The European group on Graves opthalmopathy) EUGOGO), הציעו סיווג נוסף בהתאם למידת פעילות המחלה אשר נאמדת ב  clinical activity score.

חומרת המחלה וה-Severity Score נאמדת על פי:

1. Sight threatening Graves ophthalmopathy שביטויה סימני נוירופטיה אופטית ופגיעה קשה בקרנית - מצב הדורש טיפול מיידי.
2. Moderate to severe Graves ophthalmopathy
3. Mild Graves ophthalmopathy.
   
   

טיפול בפעילות יתר אצל חולים עם GO

הטיפול בפעילות יתר של בלוטת התריס בחולים עם GO, מורכב יותר מאשר בחולים ללא מחלה עינית. היעד הינו איזון מהיר וממושך של תפקוד בלוטת התריס (euthyroid), תוך הימנעות  מחריגה לכוון פעילות יתר או תת פעילות בלוטת התריס. חסר האיזון התפקודי הינו אחד הגורמים העיקריים להחמרה במהלך ה-GO.
בשל חסר במחקרים פרוספקטיביים מבוקרים, לא ניתן לקבוע כי איזו משתי התרופות האנטי-תירואידליות עדיפה באשר למהלך המחלה העינית. במרבית המקרים נעדיף מתן של מרקפטיזול בשל הפוטנציאל המופחת לפגיעה כבדית, והנוחות שבמתן חד-יומי.
לעומת זאת, קיימות לא מעט עדויות באשר לשימוש ביוד רדיואקטיבי שעלול להחמיר מחלה עינית ואו לגרום להופעתה. לפיכך, חולה גרייבס המועמד לטיפול ביוד רדיואקטיבי נדרש להערכה אופטלמולוגית מקדימה. בהעדר מנוס ממתן טיפול ביוד הרי שטיפול בגלוקוקורטיקואידים למספר שבועות לאחר הטיפול, הוכח כיעיל ובטוח מפני החמרה במחלת העיניים.
תחום הטיפול בגלוקוקורטיקואידים עבר תהפוכות מרובות ונמצא כי הזרקות רטרובולבאריות ותת לחמיות הינן יעילות פחות מהטיפול הפומי. הטיפול הפומי מפנה לאחרונה את מקומו לטובת הטיפול הסיסטמי של מתן מתילפרדניזולון תוך ורידי של. הטיפול ניתן במקרים בינוניים עד קשים, לפני ההחלטה על טיפול ניתוחי.
הספרות בססה את יעילותם של הסטרואידים לעומת תכשירים אחרים כמו אנלוגים לסומטוסטטין. בנוסף, נערכו בעשור האחרון עבודות אשר השוו בין יעילותו של טיפול פומי לבין pulse therapy (מינונים גבוהים של גלוקוקורטיקואידים במתן IV). עבודות אלה הדגימו בצורה משכנעת כי טיפול תוך ורידי מביא להטבה בתסמיני ה-GO באחוזים גבוהים יותר, ותופעות לוואי פחותות יותר בהשוואה לטיפול הפומי.
לפיכך, מתן מתילפרדניזולון (Solu-Medrol) בעירוי תוך ורידי פעם בשבוע במשך כ-3 חודשים, במינונים יורדים הינו הדרך המקובלת כיום לטיפול ב-GO פעיל ו/או מאיים על תפקודי הראיה.
בנוסף לטיפול בסטרואידים, מקובל כיום גם להפנות את החולים לטיפול קרינתי. טיפול זה אינו מומלץ לחולים עם רטינופתיה סוכרתית או בחולים עם יתר לחץ דם קשה. יתכן כי עם ההבנה הגוברת של  התהליכים  האימוניים/דלקתיים שבבסיס מחלת ה-GO, יפותחו בעתיד תכשירים אימונו-מודולטורים יעילים עם פרופיל בטיחותי גבוה. יעילות הטיפול רחוקה מלהיות מספקת, אך בחירה מתאימה של סוג הטיפול לחולה הספציפי, יכולה להביא לשמירה על תפקודי הראיה ותוצאות קוסמטיות משביעות רצון.

הטיפול הכירורגי

הטיפול הכירורגי בארובה מבוצע בדרך כלל לאחר שהמחלה הדלקתית נרגעת. עם השיפור באמצעים התרופתיים שיש ברשותנו, כמעט ולא נדרשת התערבות ניתוחית דחופה במחלה, בשלביה החריפים. התערבות דחופה תתבצע במקרים חריפים כאשר קיים חשש לנזק בלתי הפיך לעצב הראיה או יובש קשה, העדר סגירה של העין, הגורם לפגיעה קשה בקרנית.
לאחר שהמחלה החריפה דעכה, השלב הראשון בטיפול הכירורגי השיקומי הוא ניסיון להחזיר את העין הבולטת למקומה המקורי על ידי "פינוי מקום" בארובת העין (ניתוח דהקומפרסיה). הניתוח מתבצע בדרך כלל בהרדמה כללית  במהלכו מבוצעת הסרה או שבירה פנימית של חלק מעצמות ארובות העין והסרה של שומן עודף ודורש מספר ימים של החלמה בבית החולים ובבית. השיטות הכירורגיות הנהוגות כיום מבוצעות דרך חתכים קטנים בעור שלא משאירים צלקות הנראות לעין, והתוצאות התפקודיות הו מצוינות. לעיתים נדרשים מספר ניתוחים על מנת להשיג את התוצאה הטובה ביותר של החזרת העיניים הבולטות למקומן.
שלב נוסף בטיפול הכירורגי השיקומי הוא תיקון מנח העפעפיים באמצעות הורדה מטה של עפעפיים המשוכים מאוד כלפי מעלה, העלאה של עפעפיים תחתונים המשוכים מטה, או הסרה של עור ושומן עודפים (בדומה לניתוחים קוסמטיים להרמת עפעפיים). גם אלו ניתוחים שמבוצעים דרך חתכים קטנים וסמויים, אשר אינם משאירים צלקות, והתוצאות המתקבלות הן מצוינות. במצבים של פזילה וכפל ראיה, ניתן לבצע ניתוחי תיקון פזילה מיוחדים על השרירים המניעים את גלגל העין. גם ניתוחים אלו מביאים לשיפור ניכר במראה ובתפקוד החולים.
לסיכום, ניתוחי השיקום של ארובת העין בחולי גרייבס הם ניתוחים מתקדמים ביותר, בעלי אחוזי הצלחה גבוהים, ותופעות לוואי מעטות, כאשר הם נעשים במרכזים רפואיים בעלי ניסיון. מטרתם היא לחזיר את העפעפיים וארובת העין לתפקוד תקין, לשפר את איכות חייו של המטופל, ואת המראה האסתטי.

ההשפעה של ה-GO על איכות חיים

מעבר לסכנה הממשית לחדות הראיה האורבת לחולי GO, חשובה לא פחות הפגיעה העצומה באיכות חייהם ובמיוחד בדימוי העצמי שלהם. חשוב לציין כי טיפול מוצלח ב-GO הביא לשיפור גם במדדים אילו כפי שהוערך על ידי שאלונים מתאימים. 
לסיכום: המרפאה המשולבת, בהתאם להמלצות האירופאיות לטיפול ב-GO, מאפשרת תנאים טובים יותר לטיפול במחלה, תוך צמצום סבלם הפיזי והנפשי של החולים באמצעות שמירה על התפקוד הראייתי שלהם ואיכות חייהם.