ליקויי שמיעה עצביים-תחושתיים: טיפול בשתל השבלול

מאת: ד"ר דניאל ציק, סגן מנהל מחלקת אא"א-ניתוחי ראש צוואר, ד"ר ארי דירוא, מנהל היחידה לרפואת אא"ג-ילדים, ביה"ח דנה, ד"ר מרדכי הימלפרב, ניצה חורב, קלינאית תקשורת, מכון השמיעה

השמיעה הינה תהליך פיזיולוגי מורכב המתרחש באברי האוזן השונים, במסילות השמע ובמרכזי השמיעה שבמח. ראשית תהליך השמיעה באיסוף קולות וצלילים מהעולם החיצון, והעברתם לעור התוף ולאוזן התיכונה. האוזן התיכונה מרכזת, מגבירה ומוליכה את הצלילים, דרך עצמימי השמע, אל תאי השערה (HAIR CELLS) שבשבלול השמע (COCHLEA) הנמצא באוזן הפנימית. איבר זה מתפקד כמתמר אשר הופך את האנרגיה המכאנית של גלי הקול לאנרגיה ביו-חשמלית. מכאן, האות החשמלית מועברת לעצב השמע וממנו למרכזים השמיעתיים, הממוקמים במח, באונה  הטמפורלית. המוח מתרגם את האות החשמלית והופך אותה לחוויית שמיעה.

פגיעה בשמיעה עלולה להתרחש בעקבות פגמים בכל אחת מהתחנות הנ"ל. למעשה, נהוג לחלק את ליקויי השמיעה לשתי קבוצות עיקריות:

1. ליקוי שמיעה הולכתי: מקורו בפגיעה בתהליך האיסוף, ההולכה וההגברה של הצליל, המתרחשים בתעלת השמע החיצונית, בעור התוף ובאברי האוזן התיכונה. המצבים הנפוצים הגורמים לליקוי שמיעה הולכתי הם: נקב בעור התוף, דלקת באוזן תיכונה על סוגיה השונים, כולסטאטומה, חבלה ישירה לאוזן, פגיעות הדף וכו'.
2. ליקוי שמיעה עצבי-תחושתי: מקורו בפגיעה באברי האוזן הפנימית, בשבלול, בתאי השערה, בעצב השמע ובמסילות העצביות המוליכות מעצב השמע אל המח. סיבות נפוצות לפגיעה במערכות אלו הן: מומים גנטיים, פגיעות במערכת השמע במהלך החיים העובריים, דלקת קרום המח, מחלות וירליות כגון חזרת, תרופות אוטוטוקסיות (אמינוגליקוסידים, ציספלטינום, LOOP DIURETICS, סליצילטים ועוד), טיפולים קרינתיים לאזור הראש והצוואר, חבלות גולגולת, חשיפה לרעש בעוצמות גבוהות, גיל מתקדם (PRESBYACUSIS) ומחלות ספציפיות הפוגעות באוזן הפנימית כגון: מחלת מנייר, אוטוסקלרוזיס, מחלת קוגן, סרקואידוזיס ואחרות.
   
   

בעוד שליקויי שמיעה הולכתיים הם במרבית המקרים ברי טיפול, הרי שליקויי שמיעה עצביים-תחושתיים נחשבו עד היום כנזקים בלתי הפיכים המותירים נכות שמיעתית קבועה בדרגות חומרה שונות, הנקבעות על פי העוצמה החלשה ביותר אותה האדם מצליח לשמוע.  

ליקויי השמיעה מסווגים ל- 6 קבוצות חומרה עיקריות:

1. ירידת שמיעה גבולית / מזערית -  16 - 25 dB
   
2. ירידת שמיעה קלה -  26 - 40 dB
   
3. ירידת שמיעה בינונית -  41 - 55 dB
   
4. ירידת שמיעה בינונית - חמורה -  56 - 70 dB
   
5. ירידת שמיעה חמורה -  71 - 90 dB
   
6. ירידת שמיעה עמוקה/חירשות -  gt;  90 dB
   
   

מהו שתל השבלול?

שתל השבלול (COCHLEAR IMPLANT), הינו פתרון טיפולי מהפכני ופורץ דרך הבא לטפל בקבוצת האנשים הסובלת מירידת שמיעה עצבית-תחושתית חמורה ואפילו מחירשות מולדת.
זהו אחד הפיתוחים הביו-טכנולוגיים היותר מתוחכמים, ולמעשה האמצעי היחידי המסוגל לשקם פגיעה באחד מחמשת החושים העיקריים של האדם -במקרה זה חוש השמיעה, כאשר הוא עוקף  פגיעות בתאי השערה שבאוזן הפנימית ויוצר רצף וגירוי אקוסטי-חשמלי ישיר בין העולם החיצון לבין סיבי עצב השמע. 

השתל מיועד לסובלים מירידת שמיעה עצבית-תחושתית חמורה אשר אינם יכולים להפיק תועלת ממכשירי שמיעה , זאת על ידי הענקת תחושת שמיעה באמצעות גירוי חשמלי ישיר לסיבי עצב השמע. גירוי זה מספק מידע שמיעתי רחב הנחוץ לזיהוי קולות סביבתיים, לרבות קולות דיבור, ובכך משפר את מיומנויות התקשורת של המושתל.

השתל מורכב מחלק פנימי (המושתל בניתוח באוזן הפנימית ובעצם הטמפורלית) ומחלק חיצוני אותו מרכיב המושתל מחוץ לגוף.

החלק הפנימי של השתל

החלק הפנימי מורכב מאלקטרודה סלילית (INTRACOCHLEAR ELECTRODE ARRY) המוחדרת למדור התחתון (SCALA TYMPANI )שבשבלול האוזן הפנימית. האלקטרודה הסלילית מחוברת למתאם/ מקלט (Receiver) שמוצמד לעצם הגולגולת מתחת לעור שמאחורי האוזן.

החלק החיצוני של השתל

החלק החיצוני של מערכת שתל השבלול, מורכב ממעבד דיבור  (הכולל גם מיקרופון ומשדר) הנישא על הגוף או על האוזן.  למעבד הדיבור מחוברת בכבל דק דסקית שידור  שתפקידה לקשר בין שני חלקי השתל. דסקית השידור מונחת על הגולגולת מול המתאם/ מקלט (Receiver) שהושתל בניתוח והיא מקובעת במקומה בעזרת מגנט הדדי.

כאמור, שתל השבלול אינו מכשיר שמיעה במובן של הגברת צלילים קיימים, אלא אביזר אלקטרוני מתוחכם, המחקה את תהליך השמיעה הפיזיולוגי, ובכך מעורר שמיעה באנשים שאיבדו יכולת זו.  

ניתוח ההשתלה

הניתוח הינו תהליך מורכב, הדורש צוות רב תחומי של רופאי אא"ג, רנטגנולוגים וקלינאיות תקשורת. טרם ההחלטה באם המועמד מתאים להשתלה, מבוצעות בדיקות הכוללות בדיקת רופא אף-אוזן-גרון, בדיקות שמיעה רגילות ומורכבות, CT ו/או MRI של האוזן והערכת המצב השמיעתי והשפתי ע"י קלינאי תקשורת.

הניתוח נערך בהרדמה כללית ונמשך כ-3 שעות. במהלך הניתוח יוצר המנתח חתך מאחורי אפרכסת האוזן, ומגיע לאזור החלון העגול (OVAL WINDOW) שבשבלול השמע, מבצע קידוח עדין בשבלול (COCLEOSTOMY) מול ה- SCALA TYMPANI, דרכו הוא מחדיר את האלקטרודה הסלילית אל תוך שבלול השמע. האלקטרודה הסלילית מחוברת למתאם/ מקלט (Receiver) שמוצמד לעצם הגולגולת מתחת לעור שמאחורי האוזן. כבר במהלך הניתוח מבצעים פעולות ראשונות (בפיקוח מערכת ממוחשבת) על מנת לוודא תפקוד תקין של המערכת.  

משך האשפוז מספר ימים. הניתוח אינו מסוכן, אך כרוכים בו הסיכונים שקיימים בכל ניתוחי האוזניים.

תהליך השמיעה לאחר השתלת השבלול

הצלילים נקלטים באמצעות המיקרופון  ומועברים למעבד הדיבור. המעבד מקדד את המידע הקולי למידע דיגיטאלי ומשדרו לדסקית השידור שמוצמדת לגולגולת. הדסקית משדרת את המידע הדיגיטאלי למתאם / מקלט (Receiver) שמוצמד לעצם הגולגולת מתחת לעור שמאחורי האוזן. המתאם הופך את  המידע הדיגיטאלי לאותות חשמליים, ואלו מועברים לאלקטרודה הסלילית שהונחה בשבלול ואשר מגרה את סיבי עָצָב הַשֵּׁמַע.

עצב השמע שולח את האוֹתות החשמליים לקליפת המוח וגירוי זה מספק מידע שמיעתי רחב הנחוץ לזיהוי קולות סביבתיים ולזיהוי קולות דיבור, ובכך משפר את מיומנויות התקשורת של המושתל, המפענח את המידע שהתקבל לצלילים ולקולות אותם אנו שומעים.

שיקום השמיעה

כחודש לאחר ההשתלה, המערכת הפנימית מוכנה לשידור וניתן להתקדם לקראת שלב שיקום השמיעה. בשלב זה, צוות של קלינאיות תקשורת שהתמחו באבחון ושיקום אוכלוסיית כבדי השמיעה ועברו השתלמות ספציפית בהפנמתו של שתל השבלול, מרכיב את החלקים החיצוניים של המערכת ומתכנת אותם על פי תגובות המושתל, זאת על מנת להעניק לו את מירב המידע השמיעתי באופן הנעים ביותר. פעולה זו אינה דורשת הרדמה, היא מבוצעת במכון השמיעה במצב של ערות מלאה ואינה כרוכה בכאב או באי נעימות כלשהי.

מכאן ואילך, המושתל חייב להימצא בתכנית אינטנסיבית לשיקום השמיעה. הצוות ממשיך לעקוב אחרי המושתל, כדי להבטיח תועלת אופטימאלית מהשתל.

היכולת השמיעתית אחרי הניתוח משתנה בין המושתלים השונים, והיא נעה על רצף החל מערנות לרעשי רקע, שיפור בזיהוי הדיבור, ועד שיפור בהבנת הדיבור וביצוע הדיבור. לא ניתן לנבא מראש את מידת ההצלחה, אולם שיקום שמיעתי עקבי יגדיל את מידת ההצלחה.

למי מתאים שתל השבלול?

למבוגרים, לילדים ולתינוקות עם ליקוי שמיעתי חמור עד עמוק בשתי האוזניים, אשר מפיקים תועלת מועטה ממכשירי השמיעה או שאינם מפיקים מהם כל תועלת.

על מנת למקסם את התועלת מן השתל, רצוי שהמשפחה תהא בעלת מוטיבציה גבוהה ונכונות להשתתף בתוכנית חינוכית ,המדגישה את התפתחות כישורי השמיעה אחרי התאמת השתל.

השתל, שעלותו כ-20,000$, כלול בסל הבריאות לאוכלוסיית הילדים הסובלת מליקוי שמיעה עמוק  ולבוגרים מגיל 18 שנה ומעלה ,העונים על אמות מידה אודיולוגיות מתאימות.