טיפול באי ספיקת לב

מאת: ד"ר אהרון גליק, השרות לאלקטרופיזיולוגיה וקוצבים, היחידה לקרדיולוגיה התערבותית

דפיברילטור אוטומטי

בראשית שנות ה-80 הוחל בהשתלת הדפיברילטור הראשון לשם הצלת חיים. ממציא המכשיר היה רופא ישראלי, קרדיולוג, בשם מישל מיירובסקי שעבד בביה"ח "אסף הרופא". הד"ר מיירובסקי ז"ל, אשר הוכיח במחקרו בארה"ב את יעילותו של הדפיברילטור האוטומטי כטיפול אפקטיבי בדום לב. הקהילה הקרדיולוגית הבינלאומית הכירה במכשיר זה כמציל חיים.
בתחילת הדרך המכשיר היה מושתל בדופן הבטן בשל גודלו ומשקלו, כ-250 גרם, ואשר היה מחובר לאלקטרודות אפיקרדיאליות. לשם כך היה צורך בפתיחת בית החזה לשם השתלת Epicardial patches. לא ניתן היה לתכנת את המכשיר וכן לא ניתן היה לדעת האם השוק שניתן, ניתן על הפרעת קצב אמיתית. אלקטרודות אלה היוו מקור לבעיות רבות: נטיה להישבר, יצירת רעשים חשמליים עם גרימה של מכות מיותרות וכן זיהומים.
משנת 1991 החלה התקופה של השתלת אלקטרודה אנדוקרדיאלית דרך וריד הסובקלוויה לחוד החדר הימני. אלקטרודה זו היתה מחוברת לדפיברילטור בדופן הבטן השמאלית. תוך שנים בודדות עקב ירידה בגודל המכשיר ניתן היה להשתיל אותו מתחת לשריר הפקטורלי ולאחר מכן מתחת לרקמות הרכות מעל השריר הפקטורלי.
שחרור האנרגיה נעשה דרך המכשיר לאלקטרודה לסלילים (coil) שנמצא בחדר הימני ובעליה הימנית. המכשיר עצמו משמש בתור Hot Can (+) והסלילים כ-(-).

ההמלצה המועדפת היא השתלה בצד השמאלי כך שהווקטור החשמלי יהיה יעיל ויכסה באופן אופטימלי את החדר השמאלי. לעיתים מתוך חוסר ברירה המכשיר מושתל בצד הימני ולמרות זאת עם תוצאות טובות.
בעיקרון המכשיר מטפל בהפרעות קצב בשני אופנים. אחד על ידי מכה חשמלית לאחר זיהוי הפרעת הקצב לפי תיכנות הטיפול,  בדרך כלל לאחר 1-2 שניות מזיהוי הפרעת פרפור חדרים או טכיקרדיה חדרית מהירה המכשיר טוען את עצמו ומשחרר אנרגיה דרך האלקטרודה בעוצמה שנקבעת מראש בדרך כלל בעוצמה המכסימלית אשר שונה במכשירים השונים מ 31 ועד 42 ג'אול.
אופן הטיפול השני נועד לטיפול שקט ללא כאבים וזאת במידה והטכיקרדיה איננה מהירה באופן מיוחד ושהמצב ההימודינימי של החולה טוב. טיפול זה מבוצע על ידי קיצוב חדרי מעט מעל מהירות הטכיקרדיה החדרית, כלומר במידה והטכיקרדיה החדרית היא במהירות 160 לדקה, הקיצוב החדרי יהיה מעט מעל 160, כך שהטיפול נכנס לתוך המעגל החשמלי (Re-entry) של הפרעת הקצב ומפסיק אותה. גם בתוך טיפול זה ישנם תכונות נוספות היכולות לעזור בטיפול בהפרעת הקצב  והן: קיצוב מהיר עם שינוי במהירות הטיפול בין כל פעימה ופעימה או שינוי במהירות הקיצוב בין טיפול אחד לשני במידה והטיפול הראשוני נכשל.
במידה והטיפול ה"שקט" הזה נכשל יש מעבר לטיפול אגרסיבי יותר על ידי מתן שוק בעוצמה שנקבעת מראש על ידי תיכנון הדפיברילטור על ידי הרופא שמשתיל את המכשיר ועוקב אחר החולה.

ההמלצות של ה-ACC/AHA) AMERICAN HEART ASSOCIATION) הן שיש אינדיקציה בהשתלת דפיברילטור אוטומטי בחולים הבאים:

1. חולה אשר לקה בדום לב וזה יכול להיות במחלות שונות כמו לאחר אוטם ישן, קדיומיופתיה גודשת אידיופטית, קרדיומיופטיה היפרטרופית או על מחלת לב אחרת
2. חולה עם טכיקרדיה חדרית עם מחלת לב
3. חולה עם תיפקוד ירוד של החדר השמאלי עם מקטע פליטה פחות מ-35% עם הפרעות קצב מסוג  High Grade Ventricular arrhythmia ואשר ניתן להשרות טכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים בבדיקה אלקטרופיזיולוגית
4. חולה עם טכיקרדיה חדרית ללא מחלת לב אשר אינו מגיב לטיפול אחר
5. חולה עם תיפקוד סיסטולי ירוד של החדר השמאלי מתחת ל 30% לפחות חודש לאחר אוטם שריר הלב או 3 חודשים לאחר ניתוח מעקפים
6. חולה עם טכיקרדיה חדרית ללא מחלת לב אשר אינו מגיב לטיפול אחר

ישנן אינדיקציות נוספות אשר הן נקראות IIb שהן בעלות אינדיקציה חלשה יותר. נזכיר רק את הקרדיומיופתיה היפרטרופית עם הפרעות קצב מסכנות חיים ואת LONG QT SYNDROME. חולים שעברו החייאה לאחר טכיקרדיה חדרית או פרפור חדרים, אין לגביהם ספק כי יש צורך בהשתלת דפיברילטור אוטומטי למניעה ראשונית. השאלה הנשאלת היא לגבי מניעה שניונית ומיהם החולים שזקוקים לדפיברילטור אוטומטי לשם מניעת מוות פתאומי.

הגורם היחיד המשמעותי ביותר לתמותה כללית ולמוות פתאומי הוא ירידה במקטע הפליטה של החדר השמאלי וירידה במקטע הפליטה מתחת ל-30% והוא בעל כח הניבוי החזק ביותר למוות פתאומי. 
בעבודה של GISIS II שפורסמה ב Circulation 1993 הראו באופן ברור את העליה בתמותה מתחת למקטע פליטה של 35% וכן במידה והיו לחולים הפרעות קצב מדרגה גבוהה. כמו כן לחולים באי ספיקת לב נמצאה היארעות של מוות פתאומי הוא פי 6-9 מהאוכלוסיה הכללית.
בעבודה של SCD Heft  שפורסמה ב New England Journal of Medicine  ב ינואר 2005 שבה השוו חולים בדרגה תיפקודית II-III עם מחלה איסכמית או לא איסכמית  והשוו את הטיפול בין פלצבו, טיפול באמיודרון ולעומתו השתלת דפיברילטור אוטומטי והמסקנות היו שלאמיודרון בתור טיפול מניעתי ראשוני אין כל יעלות בהורדת התמותה לעומת פלצבו. לדפיברילטור אוטומטי כן יש יעילות משמעותית בהורדת התמותה ב-23%.

עבודות נוספות שנעשו במניעה של מוות פתאומי בחולים עם מקטע פליטה נמוך מ-35% לאחר אוטם שריר הלב ללא טכיקרדיה חדרית, היו ב-MUST STUDY  וב-MADIT II והתפרסמו ב NEJM ב-1999 וב-2002, הראו שהתמותה ממוות אריתמי בזרוע של קבוצת הביקורת היתה גבוהה בהרבה מאשר בקבוצת הדפיברילטור. בעבודה שנקראת DEFFINT על חולים עם DILATED CARDIOMYOPATHY  עם מקטע פליטה נמוך גם הם נמצאים בסיכון גבוה לאריתמיה פטאלית ויש יעילות בהשתלת הדפיברילטור.

יש להבהיר, שבישראל לא תמיד ניתן להשתיל דפיברילטור לפי ההמלצות בספרות אלא אם כן המכשיר נמצא בסל הבריאות באינדיקציות מסויימות. למשל, לא ניתן להשתיל דפיברילטור אוטומטי לחולה עם מקטע פליטה נמוך מאוד כמו שהוכח בעבודה של SCD Heft, ללא הפרעות קצב אלא אם הוכח בבדיקה אלקטרופיזיולוגית שניתן להפיק הפרעות קצב מסכנות חיים. אין ספק שדבר זה ישתנה בעתיד ושהאינדיקציות להשתלה יורחבו.

CRT/CRT-D קוצב דו-חדרי (עם או ללא דפיברילטור)

CRT זהו קיצור של RESYNCHRONIZATION THERAPY. ומשמעו לפי השם: טיפול בהחזרת הסינכרוניזציה בין דופנות החדר השמאלי ובין החדר הימני והשמאלי.
טיפול ב CRT הינו טיפול חדשני יחסית בחולים עם אי ספיקת לב על רקע ירידה בתפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי. זהו פן אחד בטיפול בחולה עם אי ספיקה ובקרוב, בשנת 2005 יהיה עידכון של ההמלצות בטיפול באי ספיקת לב לפי הAmerican College of Cardiology and American heart Association Guidelines באבחון ובטיפול באי ספיקת לב במבוגר.
האינדיקציה כיום לטיפול ב CRT היא בחולים עם אי ספיקת לב שמאלית עם דרגה תיפקודית III-IV ואשר יש עדות לקיום חסם מלא בצרור ההולכה השמאלי עם רוחב קומפלקס מעל 120 מילישניות ואשר מקטע הפליטה של החדר השמאלי הוא מתחת ל 35%.
הוכח שקיום חסם שלם בצרור ההולכה השמאלי גורם לדסינכרוניזציה בהתכווצות החדר השמאלי, והוא משמעותי מאוד בעת שההתכווצות הככלית של החדר לקויה מאוד.
 ניתן לשפר את מצב אי ספיקת הלב ואת הדרגה התיפקודית על ידי השתלת קוצב דו חדרי ובכך להחזיר את הסינכרוניזציה של ההתכווצות בין החדר הימני והשמאלי ובין המחיצה הבינ-חדרית והסגמנט הלטראלי של החדר השמאלי. 

ההשתלה מבוצעת על ידי החדרת אלקטרודה דרך הסינוס הקורונרי לסעיף לטרלי או פוסריורי הנמצא על פני האפיקרד שעל פני החדר השמאלי.
בתמונה העליונה נראית וונוגרפיה של הענפים של הסינוס הקורונרי. התמונה האמצעית מראה את האלקטרודות בעליה הימנית, בחוד החדר הימני ובענף הסינוס הקורונרי.
תיאורטית, קיצוב בי-וונטריקולרי גורם לריסינכרוניזציה של החלקים השונים של שריר הלב וכתוצאה משפר את התכווצות הלב ואת אי ספיקת המסתם המיטרלי במידה וקיימת. קיום חסם שלם של מערכת ההולכה השמאלית גורמת להתכווצות אסינכרונית של הספטום והסגמנט הפוסטריורי.

בחירת החולים:

הקריטריונים לבחירת החולים להשתלת קוצב זה היו דומים אך לא זהים בעבודות השונות.
קיום CLBBB, משך ה "QRS" מעל 120-130 מילישניות, אי ספיקה סיסטולית עם דרגה תפקודית בין 3-4 תחת טיפול תרופתי אופטימלי כולל חוסמי ביטא, נוגדי אנגיוטנסין ומשתנים. כשליש מהחולים לא ייהנו מטיפול זה מאחר ולמרות קיום החסם בצרור ההולכה השמאלי אין עדות לדסינכרוניזציה. יש כיום עדויות, שאפילו חולים עם חסם בצרור ההולכה הימני יכולים ליהנות מטיפול זה זאת בתנאי שקיימת דסינכרוניזציה.
עבודות מחקר בנושא זה, עסקו כולן בחולים עם דרגה תפקודית III-IV, מקטע פליטה מתחת ל 35% וכן קיום הכרחי של CLBBB. לראשונה פורסמה עבודה בנושא זה ב 1989 כעבודת פיילוט. רוב העבודות לקחו את רוחב QRS מעל 120 מילישניות, אך היו מספר עבודות שרוחב ה QRS היה מעל 130 מ"ש MIRACLE)  STUDY) או 150 מ"ש (MUSTIC SYUDY). רוב העבודות היו בחולים בקצב סינוס. כל העבודות מראות שיפור משמעותי בדרגה התפקודית הליכה של 6 דקות או לפי שאלון של Quality of life Minesota Questionare. בעבודות שעסקו בקיצוב בי-וונטריקולרי לא נשאלה השאלה של הארכת חיים. רק בשנת 2000 בעבודה של Contak CD ולאחריה עבודה חשובה מאוד בשם Companion  שפורסמה ב NEJM 2004 הוכח ששילוב של דפיברילטור אוטומטי עם קיצוב בי-וונטריקולרי מאריך חיים, בעיקר הודות לדפיברילטור האוטומטי, אך גם נטייה להארכת חיים על ידי הקיצוב בלבד.
לאחרונה פורסמה עבודה בשם CARE-HF אשר הוכיחה באופן ברור את היעילות של קיצוב בי-וונטריקולרי בהארכת חיים בחולים עם מקטע פליטה נמוך בדרגה תפקודית III-IV.
עבודה יפה התומכת באופן עקיף בטיפול זה, היא עבודה בשם DAVID שפורסמה ב JAMA 2002 ואשר הוכיחה בוודאות כי קיצוב של החדר הימני גורם להרעה במצב הקליני של החולים וליותר תמותה מאשר בחולים ללא קיצוב וזאת בחולים עם תפקוד סיסטולי לקוי של החדר השמאלי.

כיום, האינדיקציות להשתלה של קוצב בי-וונטריקולרי CRT הן כנ"ל:

1. חולה  באי ספיקת לב שמאלית כרונית
2. דרגה תפקודית III-IV    
3. ירידה בתפקוד הסיסטולי של החדר השמאלי עם מקטע פליטה פחות מ 35%
4. קוטר חדר שמאלי בדויאסטולה מעל 55 מ"מ
5. קיום חסם שלם בצרור ההולכה השמאלירוחב קומפלקס QRS מעל 120 מ"ש

קבוצות חולים נוספות אשר לגביהן יש עבודות התומכות ביעילות הקיצוב ואשר ייתכן שבעתיד תיכנסנה לרשימת האינדיקציות להשתלת קוצב בי-וונטריקולרי הן:

1. חולים עם אי ספיקת לב ו CRBBB - בעבודת MUSTIC 2002, יש עבודה על תת קבוצה עם RBBB אשר קיבלו טיפול בקוצב זה עם תגובה טובה.
2. חולים עם ATRIAL FIBRILLATION - גם כאן היתה אנליזה כתת קבוצה בעבודה רנדומלית גדולה עם תוצאות טובות.
3. חולים עם אי ספיקת לב ו QRS תקין - חולים אלה יש סיכוי שיגיבו לקיצוב זה, במידה ותוכח דסינכרוניזציה בבדיקת Tissue Doppler Immaging) TDI).

מתוך ניסיון אישי בהשתלת CRT/ CRT-D בלמעלה מ-1000 חולים, כ-805 מהחולים מגיבים יפה לקיצוב מבחינת שיפור באי ספיקת הלב והיכולת התפקודית. טיפול זה יכול לשמש לא רק כטיפול ארוך טווח אלא גם בחולים הממתינים במשך שנים להשתלת לב וטיפול זה יכול להוות טיפול מגשר עד להשתלה. אני סמוך ובטוח שצברנו ניסיון מספק עם הוכחה ליעילות טיפול זה כך שניתן להציע טיפול זה עם תקווה מוצדקת לחולים ולבני משפחותיהם.