קרדיולוגיה התערבותית

מאת: ד"ר אריאל פינקלשטיין, היחידה לקרדיולוגיה התערבותית, המערך הקרדיולוגי

מחלת הלב הכלילית הנה גורם התחלואה והתמותה המוביל בעולם המערבי. מחלה זו נגרמת עקב טרשת העורקים, הגורמת להיצרויות וחסימות של העורקים הכליליים, ועקב כך להפרעה בזרימת הדם לאברים שונים, ובהם הלב. אף כי חלה התקדמות רבה בהבנת הפתופיזיולוגיה של טרשת העורקים, מרכיבים רבים של התהליך עדיין אינם ברורים, אך ברור לחלוטין כי זוהי מחלה כרונית המתפתחת על פני עשורים רבים. תחילתה בינקות והיא מתפתחת בצורה אתסמינית, עד להופעת התסמונות השונות של טרשת העורקים: תעוקת חזה, אוטם שריר הלב, מוות לבבי פתאומי, ארוע מוחי, או תסמונות של אבי העורקים וכלי הדם של הגפיים התחתונות. תסמונות טרשת העורקים מופיעות בדרך כלל החל מן העשור הרביעי לחיים, ושכיחותן עולה ביחס ישר לגיל.
הטיפול בטרשת העורקים מתחלק לטיפול מניעתי ראשוני בחולים שטרם לקו במחלה בצורה קלינית, ולטיפול שניוני, לכאלו שלקו במחלה. הטיפול הן הראשוני והן המשני, מתחלק לטיפול בגורמי הסיכון למחלה (יתר לחץ דם, יתר שומנים בדם, סוכרת, הפסקת עישון, ופעילות גופנית), לטיפול תרופתי (תרופות נוגדות קרישה, תרופות מרחיבות כלי דם, או תרופות הפועלות על תפקוד שריר הלב), ולטיפול פולשני מיכני (צנתור והרחבת העורקים בדרך מילעורית, וניתוח מעקפים כליליים).

במהלך העשור האחרון, חלו התפתחויות דרמטיות בטיפול ההתערבותי במחלת הלב הכלילית. תמורות אלו גרמו לכך שהטיפול הצנתורי הפך להיות האמצעי המוביל במחלה זו. במהלך שנים אלו עבר הטיפול הפולשני בעזרת צנתור שינוי מטיפול העושה שימוש בבלון בלבד להרחבת העורקים הכליליים, לשימוש שוטף באמצעים מכניים ופרמקולוגיים מתוחכמים ויעילים יותר, הכוללים השתלת סלילים תומכים (סטנטים) ותרופות המונעות באופן יעיל את קרישת הדם במהלך הצנתור הכלילי (נוגדי טסיות). השילוב בין הפעולה הצנתורית והטיפול הפרמקולוגי בתרופות אלו מאפשר כיום התערבות בשלב המוקדם של התסמונת הכלילית החריפה ובהתקפי לב בשלב החריף שלהם, תוך השגת תוצאות קליניות קצרות וארוכות טווח הטובות בהרבה מכפי שהיינו עדים להן בעבר הלא רחוק.
פרט לכך, תוך שימוש באמצעים הנ"ל הטפול הצנתורי במחלת הלב הכלילית התרחב, וכיום הוא מאפשר לטפל באופן יעיל גם בחולים הסובלים ממחלת לב כלילית רב כלית ובחולים הסובלים ממחלת לב כלילית מואצת לאחר ניתוח מעקפים כליליים.

השימוש בסליל תומך

הסלילים תומכים (סטנטים) הביאו למהפכה בקרדיולוגיה ההתערבותית בעשור האחרון. עד אז נעשה שימוש בבלון בלבד לצורך הרחבת העורקים הכליליים, שיעילותו הייתה מוגבלת בשל הופעה שכיחה יחסית של קרע בעורקים הכליליים במהלך ההרחבה, תופעה שהצריכה ניתוח מעקפים כליליים דחוף של החולה, בנוסף לתופעה שכיחה ביותר של היצרות חוזרת באזור ההרחבה במהלך השנה שלאחר ההרחבה, בשיעורים שהגיעו עד לכ-40% מן החולים.

במאמץ למציאת פתרונות לתופעות אלו, פותחו בעשור האחרון הסלילים התומכים, אשר הוכיחו בעבודות מחקר רבות יתרון קליני ברור על פני הבלון. סלילים אלו, המונחים על בלון, מוצמדים על ידי ניפוחו לדופן העורק, ונותרים שם כתומכים כליליים, המונעים את חזרת העורק לקוטרו המקורי שטרם ההרחבה.
במספר עבודות שפורסמו בתחילת שנות התשעים, הוכח הסליל התומך כשיטה יעילה לטיפול במניעת החסימה החריפה הנגרמת עקב קרע בדופן העורק שארעה בכ-4-6% מן החולים, וכשיטה יעילה להקטנת ההיצרות החוזרת בעקבות ההרחבה על ידי בלון. פיתוח הסלילים התומכים התקדם במקביל לפיתוח טכניקות ההשתלה והטיפול התרופתי המשלים.

השיפור בטכנולוגיות הסלילים התומכים הפך אותם לגמישים יותר, ובעלי פרופיל השתלה קטן יותר, ואפשר להרחיב את הטיפול במחלת הלב הכלילית במגוון רחב יותר של היצרויות, כולל בכאלו הממוקמות בפיצול עורקים, במוצא עורקים, בעורקים החסומים לחלוטין חסימה ממושכת (כרונית), בעורקים קשים ומסויידים, ובעורקים מפותלים ביותר, דבר שבעבר הלא רחוק לא היה אפשרי כלל.

היצרות חוזרת בתוך הסליל התומך והטיפול בה

לעומת השיפור באספקטים אלו של הטיפול ההתערבותי, בעיית ההיצרות החוזרת לא נפתרה לחלוטין, ובמספרים מוחלטים אף עלתה, לאור השימוש הנרחב בתותבים כליליים. ברחבי העולם מבוצעות מידי שנה כ-2,000,000 השתלות תותבים כליליים. מתוך הנחה שבכ -20%  מתוכם מופיעה היצרות חוזרת, הרי שכ- 400,000 חולים בשנה סובלים מהיצרות חוזרת בעורקים הכליליים לאחר הרחבתם בעזרת סליל תומך, היצרות המופיעה בדרך כלל במהלך תשעת החודשים עד שנה מזמן השתלתם.

תהליך ההיצרות החוזרת בתוך הסליל התומך, נגרמת עקב תהליך של שגשוג תאי שריר חלק בתוך הסליל התומך, הגורם למילוי חלל העורק באזור התותב על ידי רקמה זו, דבר הגורם להיצרות החלל ולתופעות הקליניות של היצרות בעורק הכלילי, בדומה לזו של היצרות ראשונית בעורק טרם הרחבתו.
ניסיונות רבים למניעת ההיצרות החוזרת בתוך הסליל התומך כללו טכניקות מכניות שונות להשתלת תותב, ניסיון להשתלת התותב לאחר חיתוך הרקמה הטרשתית טרם השתלתו (טכניקה הקרויה אטרקטומיה), וטיפול תרופתי במניעת השגשוג התאי בתוך הסליל התומך. שיטות אלו לא זכו לשימוש נרחב עקב כשלון בהוכחת יעילותם בצורה משמעותית בהקטנת שיעור ההיצרות החוזרת.

השיטה הראשונה אשר הוכיחה בצורה ברורה את יעילותה במניעת תופעה זו, היתה קרינה בעזרת קרני גמא או קרני בטא התוך העורקים הכליליים טרם השתלת הסליל התומך. שיטה זו הקרויה ברכיטרפיה
(brachytherapy)  הביאה להקטנה משמעותית של השגשוג התאי ובמקביל להקטנה משמעותית בשיעור ההיצרות החוזרת בתוך הסליל התומך. יחד עם זאת, צצו ועלו בעיות ומגבלות שונות שנגרמו עקב השימוש בשיטה זו. אלו כללו בעיקר שכיחות מוגברת של יצירת חסימה מאוחרת של העורקים המטופלים על ידי קרישי דם, ועקב כך גרימת אוטם חד בשריר הלב,  ואף לתופעות של מוות פתאומי . במקביל במעקב לאורך זמן נראה היה כי מניעת ההיצרות החוזרת בעזרת שיטה זו רק נדחה תקופה מסויימת, אולם לא לאורך זמן.

לאור העובדה כי התהליך של שגשוג תאי שריר חלק בתוך העורק בו הושתל סליל תומך מוגבל ברובו לשבועות הראשונים שלאחר השתלת הסליל התומך, הועלתה המחשבה שהשתלת סליל תומך שיפריש תרופה המעקבת שגשוג תאים באופן איטי במשך מספר שבועות ובאופן מקומי בלבד, יכול להביא למקום השגשוג את התרופה באופן יעיל ובריכוז גבוה, ללא שתהיה השפעה סיסטמית של התרופה על הגוף כולו.
בשל כך, פותחו בשנים האחרונות סלילים תומכים מפרישי תרופה, אשר צופו בפולימר המשמש כנשא לתרופה על פני הסליל התומך. פולימר זה קשור בקשר כימי או פיזי לפני המתכת של הסליל התומך תוך שימוש בטכניקות קישור מתקדמות, ובמקביל הוא בעל מבנה ספוגי הסופח אליו את התרופה ויודע לשחרר אותה באיטיות ולאורך זמן לדופן כלי הדם המטופל.

בשלבים שונים של פיתוח סלילים תומכים אלו נוסו מספר רב של תרופות, אולם רובן נמצאו במחקרים מוקדמים כלא יעילות דיין, או שלחילופין היו יעילות אולם היו גם בעלות תופעות הרסניות לדופן העורק. מתוך שלל התרופות שנוסו, הגיעו לשימוש קליני רק שתיים: סירולימוס (Rapamycin) וטקסול (Paclitaxol).
הסירולימוס, היא תרופה אנטיביוטית "טבעית" שאושרה על ידי מנהל הבריאות והמזון האמריקאי כתרופה מדכאת חיסון, ונמצאת בשימוש קליני רחב במניעת דחייה של כליה מושתלת. מנגנון הפעולה שלה הוא עיכוב חלוקת התאים. הטקסול לעומתה, היא תרופה שבודדה מעץ באיי האוקיאנוס השקט בדרום אמריקה בשנות ה-50, והיא בעלת תכונות אנטי דלקתיות, ואנטי פרוליפרטיביות (מעכבת שגשוג תאים), והיא גם מעכבת נדידת תאים וחלוקתם. גם תרופה זו אושרה על ידי מנהל הבריאות והמזון האמריקאי לשימוש כטיפול בסרטן השחלות.

שני הסלילים התומכים הנמצאים כיום בשימוש קליני נרחב הינם ה- Cypher המפריש סירולימוס, וה-Taxus המפריש טקסול. בשלב זה הסליל התומך היחידי הנמצא בשימוש קליני נרחב בארץ הינו ה-Cypher.
ה-Taxus אינו נמצא בשלב זה עדיין בשימוש בארץ מטעמים ביורוקרטיים.

מחקרים רבים על אלפי חולים שבדקו את יעילות ובטיחות השימוש בסלילים תומכים אלו, הוכיחו כולם את הבטיחות בשימוש בהם, ואת יעילותם במניעת/הקטנת שיעור ההיצרות החוזרת בתוך הסליל התומך לאחר השתלתו. מבחינת הבטיחות, שיעור הסיבוכים והסיכונים בשימוש בסלילים אלו לא שונה כלל מן השימוש בסלילים תומכים שאינם מפרישי תרופה. מבחינת יעילותם במניעת היצרות חוזרת, הוכח כי השימוש בסלילים אלו מקטין את שיעור התופעה מכ-20% לכ-5-9% . מחקרים אלו בחלקם עקבו אחר החולים לתקופה של עד 3 שנים.

חשוב לציין, כי פרט להקטנת שיעור ההיצרות החוזרת בעורקים הכליליים לאחר השתלת סליל תומך, לא הוכח עד כה כי השימוש בסלילים תומכים מפרישי תרופה מקטין את שיעור ההיארעות של אוטם שריר הלב, או את שיעור התמותה ממחלת לב כלילית לעומת השימוש בסלילים תומכים שאינם מפרישי תרופה. יחד עם זאת, הקטנת שיעור ההיצרות החוזרת בעזרת סלילים תומכים אלו, מביאה לידי פתרון חלקי לפחות של התופעה שהייתה מאז ומתמיד עקב האכילס של הקרדיולוגיה הפולשנית.

פרט לסלילים מפרישי התרופה, נמצאים כיום בפיתוח סוגים חדשים של סלילים המיועדים ספציפית לטיפול בנגעים טרשתיים הממוקמים באזורים בעייתיים במיוחד בעץ הכלילי, כמו נקודות פיצול של עורקים, ומוצא העורקים הכליליים מן הוותין (אבי העורקים). פיתוחים אלו יביאו בעתיד הלא רחוק אפשרויות לטפל במגוון רחב עוד יותר של חולים, שעד כה חלק לא מבוטל מהם הופנה לניתוח מעקפים כליליים כפתרון בלעדי למחלה הטרשתית במקומות אלו, ואלו שטופלו בכל זאת בעזרת הרחבה בעזרת סליל תומך טופלו תוך הגעה לתוצאות שאינן אופטימליות בטווח הקצר ובטווח הארוך. 

טיפול תרופתי נלווה בקרדיולוגיה פולשנית

הבסיס הפתופיזיולוגי לסיבוכים של צנתור התערבותי במהלך הטיפול בתסמונת כלילית חדה (אוטם שריר הלב או תסמונת תעוקתית בלתי יציבה) הוא יצירת קריש דם בתוך העורק הכלילי. קריש הדם נוצר בתגובה לפגיעה מיכנית או ספונטנית בשלמות הרובד הטרשתי.
חשיפת השכבות העמוקות של הרובד מאפשרות מגע של טסיות וגורמי קרישה עם חלבונים בדופן העורק הפגוע, ועקב כך שפעול מערכת הקרישה, ושפעול הטסיות. שפעול הטסיות אשר עוברות הצמדות לדופן העורק הפגוע, מוביל לשחרור חומרים ולשינוי במבנה הטסיות. עקב כך, נוצר קריש דם. קריש דם זה, עלול לגרום לסיבוך חריף או תת חריף במהלך הצנתור או אחריו, המתבטא באוטם שריר הלב. בנוסף לכך, יתכן סיבוך קל יותר של שחרור תסחיפים קטנים מיקרוסקופיים למערכת כלי הדם הכלילית, ובעקבות זאת ליצירת אזורי נזק קטנים בשריר הלב המתבטאים מאוחר יותר בהחמרת מצבו של החולה מבחינת שימור שריר הלב המטופל.
על מנת למנוע סיבוכים אלו,פותחו מעכבי טסיות שונים. מעכבים אלו שייכים לקבוצת תרופות המעכבות את הקולטן (רצפטור) אליו נקשרת הטסית בדופן כלי הדם. מחקרים רבים שבדקו את בטיחות ויעילות השימוש בתרופות אלו, הוכיחו את יעילותן במניעת תופעת הקרישיות במהלך צנתור התערבותי בחולים עם תסמונת כלילית חדה, והראו תוצאות טובות בצורה משמעותית לעומת חולים שעברו התערבויות ללא שימוש בתרופות אלו. לאור זאת, נעשה היום שימוש שגרתי בקבוצת תרופות אלו במהלך צנתור התערבותי של חולים הלוקים בתסמונת כלילית חדה.בנוסף, עם כניסת הסלילים התומכים לשימוש שגרתי במסגרת הקרדיולוגיה ההתערבותית, התברר כי קיימת שכיחות יתר של היווצרות קרישי דם בתוך הסליל התומך בתקופה שמיד או מספר שבועות לאחר השתלתו. בכדי למנוע סיבוך זה, נוסו תשלובות שונות של תכשירים מעכבי קרישה, הניתנים במשך מספר שבועות עד חדשים לאחר ההתערבות הטיפולית. 
השילוב היעיל ביותר במניעת תופעה זו נמצא בטיפול המשולב של אספירין עם פלביקס (קלופידוגריל) שהן שתי תרופות המעכבות את פעילות הטסיות במנגנונים שונים. הטיפול המשולב ניתן לחולים לאחר השתלת סליל תומך לתקופה של כ-3 חדשים. בחולים מסויימים יש צורך במתן שילוב התרופות לתקופה ארוכה אף יותר. לאחר תקופה זו, ממשיך החולה להיות מטופל באספירין "בלבד" כחלק מן הטיפול הסטנדרטי במחלת הלב הכלילית ללא קשר להתערבות הצנתורית אותה עבר.

טכנולוגיות חדשניות בקרדיולוגיה ההתערבותית

• טרומבקטומיות (Thrombectomy Devices) - בחלק מן החולים, בהם מבוצעות התערבויות תוך כליליות, נצפה במהלך הצנתור קריש דם גדול, אשר אינו עובר פירוק והמסה בעזרת הטפולים התרופתיים שהוזכרו לעיל. במקרים אלו, נעשה שמוש במהלך הצנתור בצנתרים מיוחדים, המיועדים לשאוב את קריש הדם באופן מכני, תוך שימוש בטכנולוגיות שונות כמו שאיבה בעזרת ואקום, הזרקת סילון נוזל בלחץ בו נעשה שימוש בחוקים פיזיקליים הגורמים לקריש להשאב לתוך הצנתר כתוצאה מן הסלון מוזרם, ושיטות של קידוח ושאיבה בו זמנית של קריש הדם. טכנולוגיות אלו, שהשמוש העיקרי בהם נעשה במהלך צנתור חולה כחלק מן הטיפול באוטם שריר הלב, בו נוכחות קריש דם גדול קיימת בשכיחות רבה, מקטינות את נפח הקריש, ומשפרות את הזרימה בעורק טרם השתלת הסליל התומך המבוצע מיד לאחר מכן. איכות הזרימה בעורק המטופל מהווה פקטור חשוב במהלך ההחלמה של החולה במצב זה, וקובעת בין יתר הגורמים את איכות ותוחלת חייו בהמשך.
  
• מכשירי הגנה  (Distal Protection Devices) - הסיבוך החריף העיקרי של התערבויות תוך כליליות במהלך צנתור בתוך שתלים וורידיים של חולים המטופלים לאחר היצרות חוזרת בשתלים אלו לאחר ניתוח מעקפים כליליים, היא שחרור תסחיפים של חומר טרשתי מדופן המעקף הוורידי, המונע זרימת דם ועקב כך חסימת המעקף. לאור זאת, פותחו מגוון מכשירים למניעת זרימת חומר זה לעורקים הכליליים המרוחקים אליהם מחוברים המעקפים הוורידיים. התקדמות החומר המשוחרר לכלים המרוחקים נמנעת על ידי מכשירים אלו בטכניקות שונות.
  מכשיר אחד שפותח למניעת תופעה זו הינו מכשיר הקרוי Percusurge guard wire ובו נעשה שימוש בבלון חוסם גמיש המותקן על גבי תיל מוליך, המנופח בעדינות ויוצר חסימה של זרימת החומרים המשוחררים מדופן השתל הוורידי, ובהמשך שאיבת אותם חומרים תוך שימוש בצנתר מיוחד לשאיבת חלקיקי הדם והטרשת מתוך השתל לפני השתלת הסליל התומך בנקודת ההיצרות בו.
  מכשיר אחר בשימוש לצורך זה נקרא Angioquard והוא מורכב ממסנן בצורת מטריה, עם קידוחים של חורים מיקרוסקופיים הנעשים בעזרת אנרגיית לייזר, ומאפשרים המשך זרימת דם בתוך השתל הוורידי, אך לוכדים את חומרי הטרשת הנשטפים מן השתל הוורידי ומונעים את בריחתם לתוך העורק הכלילי המסופק על ידי אותו שתל. בסיום ההתערבות נסגרת המטריה, יחד עם שאריות הפסולת ונשלפת החוצה.
  מכשיר דומה הקרוי EPI מבוסס על עקרון דומה של ממברנה הנמצאת על גבי תיל מוליך ומאפשרת זרימת דם מחד ותפיסת חלקיקי טרשת מאידך בזמן ההתערבות במעקפים הוורידיים.
  השמוש במכשירי הגנה אלו מן הסוגים השונים במשולב עם השתלת סלילים תומכים, נעשה פרט למקרים בהם ההתערבות נעשית במעקפים וורידיים נגועים גם במצבים בהם נעשות התערבויות בעורקים כליליים טבעיים במהלך אוטם חד בשריר הלב בו נצפה בתוך העורק המטופל קריש דם גדול העלול להשתחרר ולהסחף עם זרם הדם לחלקו המרוחק של העורק, ועקב כך לחסום אותו ואת הזרימה בתוכו.

השתלת גנים ותאים כשיטה נסיונית לטיפול במחלת לב כלילית קשה, ובאי ספיקת לב 

למרות ההתקדמות הגדולה במניעה ובטיפול במחלת הלב הכלילית, עדיין קיימת אוכלוסייה נרחבת של חולים הסובלים מאי ספיקת לב קשה וממחלת לב כלילית קשה שאיננה ניתנת לטיפול יעיל באמצעים המקובלים, קרי הטפול התרופתי, הרחבת העורקים בעזרת צנתור או ניתוח מעקפים כליליים. אוכלוסיה זו, המאופיינת בחולי לב קשים, היא אוכלוסיית החולים עם שיעור התחלואה והתמותה הגבוהות ביותר מבין אוכלוסיית חולי הלב.

בשנים האחרונות התבצעו נסיונות מרובים על ידי מספר מרכזים מובילים בעולם ובארץ לפיתוח שיטות חדשות המאפשרות להשתיל תרופות המיוצרות בטכנולוגיית הנדסה גנטית, ו/או תאים חיים ישירות לתוך רקמת שריר הלב. השתלות אלו עשויות לגרום באופן ישיר או עקיף לשיפור זרימת הדם לשריר הלב מחד, ולשיפור תפקוד שריר הלב מאידך, ועל ידי כך להקל באופן משמעותי על סבלם של החולים הללו. הגנים המושתלים משתייכים למשפחה של חומרים המעודדים צמיחת כלי דם, בתהליך הקרוי נאו-אנגיוגנזה (Neo-Angiogenesis). חומרים אלו מסוגלים לגרום לשגשוג תאים של דופן כלי הדם, ולנדידתם תוך יצירת כלי דם חדשים.

אפשרות נוספת הנבחנת בימים אלו, עושה שימוש בתאים המופקים ממקורות שונים כמו תאים המופקים ממוח העצם של החולה, או מדם פריפרי שלו, שהינם בעלי פוטנציאל להתפתחות כלי דם ותאי שריר לב, ועשויים לשפר את תפקוד הלב הפגוע תוך שחזור זרימת הדם באזורים החולים. יתכן אף שימוש בתאים משרירי הגפיים מהם מפיקים תאי שריר צעירים, אותם "מגדלים" בתרביות רקמה ואותם משתילים ישירות לאזורים צלקתיים בלב, בהם הם עשויים לגרום לשיפור תפקוד הלב.

כל השיטות הללו נמצאות עדיין בשלבי מחקר מתקדמים ובמחקרים בסיסיים וקליניים. אין ספק שהצלחת שיטות טיפוליות אלו תביא להתקדמות עצומה בטיפול באוכלוסיה הקשה ביותר לטיפול בקהילת חולי הלב, ולשיפור משמעותי באיכות חייה ובתוחלת חייה.

טיפולים בעזרת צנתור מחוץ לעורקים הכליליים

טיפולים התערבותיים בעזרת צנתור בהיצרויות עורקים מחוץ לעץ הכלילי הינם אחת מן ההתקדמויות המשמעותיות שהושגו ברפואה הקרדיוווסקולרית בשנים האחרונות. טיפולים אלו מהווים תחליף בטוח יחסית, עם תוצאות קליניות דומות ובחלק מן המקרים אף טובות יותר מן הטיפולים הכירורגיים הקלאסיים.

• היצרויות בעורקי התרדמה (Carotid arteries) - נסיונות טיפוליים בעזרת צנתור בהיצרויות של עורק התרדמה המספקים דם למוח, החלו להתבצע באמצע שנות השבעים של המאה הקודמת. המטרה הטיפולית בהיצרויות בעורק התרדמה הוא בראש ובראשונה מניעת התסחיפים הנגרמים עקב ההיצרויות בעורקים אלו ונסחפים למוח. הטיפול בהיצרויות בעורק התרדמה נעשה בעזרת השתלת סליל תומך באופן דומה לזה המבוצע בעורקים הכליליים, ונעשה תמיד בעזרת מכשירים מסוגים שונים להגנה (Protection Devices) כמו אלו שתוארו לעיל. ההתוויות להשתלת הסלילים התומכים בעורקי התרדמה התרחבו, ויותר ויותר מטופלים הזקוקים לטיפול פולשני בעורקים אלו, מטופלים בעזרת השתלת סליל תומך במקום הטפול הניתוחי שהיה מקובל עד כה. מחקרים קליניים מבוקרים שהשוו את תוצאות שתי השיטות (השתלת סליל תומך לעומת ניתוח) הראו תוצאות דומות מבחינה קלינית. הגישה היום היא כי חולים עם היצרות בשיעור 80% ומעלה בעורקים אלו במקביל לסימפטומים קליניים (מאורע מוחי חולף או קבוע) זקוקים להתערבות זו. הסיכון בהתערבויות אלו הולך ויורד, בעקר מאז השימוש במכשירים להגנה בהם נעשה כיום שימוש רוטיני בהתערבויות אלו. במקביל, נעשה שימוש בתכשירים נוגדי קרישה חדישים כמו אלו שתוארו בשמוש בהתערבויות כליליות. פעולות אלו מתבצעות במקביל על ידי קרדיולוגים ורדיולוגים פולשניים במרכזים רבים בארץ בעולם.
  
• היצרות בעורקי הכליה (Renal arteriostenosis) - המחלה האטרוסקלרוטית פוגעת בשכיחות גבוהה גם בעורקי הכליה וגורמת להיצרות שלהם. זאת במקביל לתופעה נוספת הקרויה Fibro-muscular Dysplasia הגורמת אף היא להיצרויות בעורקים אלו. שתי התופעות, השונות בתכלית מבחינה אפידמיולוגית וקלינית, ניתנות לטיפול בעזרת הרחבה על ידי סליל תומך. היצרות עורקי הכליה על רקע טרשת העורקים הינה מחלה שכיחה יחסית, ובעלת אופי מתקדם (פרוגרסיבי) עם החמרה בהיצרות והדרדרות התפקוד הכלייתי לאורך זמן. בין היתר גורמת היצרות זו ליתר לחץ דם עמיד לטיפול ולאיזון תרופתי, אי ספיקת כליות, וארועים חוזרים של בצקות ריאה שאינם מוסברים על ידי מחלת לב.
  כיום ניתן להרחיב את עורקי הכליה בעזרת צנתור והשתלת סליל תומך, ושיטה זו מהווה תחליף בטוח ויעיל מאד לגישה הכירורגית הקלאסית המלווה בשיעור תחלואה ותמותה גבוהות יחסית. ההתוויות להתערבויות בעורקי הכליה אינן ברורות דיין, ועדיין מהוות מוקד לויכוח בין הרופאים העוסקים בתחום. שיעור ההצלחה במרכזים מנוסים עולה על 90% אולם הבעיה המרכזית היא בחירת החולים הנכונים להתערבות זו, וניבוי החולים אשר יפיקו אכן תועלת מן הטפול הנ"ל. ריפוי מיתר לחץ דם נדיר יחסית בעזרת טיפול זה ומתרחש אך ורק בפחות משליש מבין החולים המטופלים בהתוויה זו.
• היצרות בעורקי הכסל (Iliac Arteriostenosis) - מחלת כלי דם היקפיים שכיחה מאד בחולים עם טרשת העורקים. האפשרויות הטיפוליות כוללות בין היתר טיפול תרופתי בעזרת תרופות חדשניות (המשפרות ייצור כלי דם חדשים- אנגיוגנזיס) תוך שיפור בטכניקות ניתוחיות וטיפולים צנתוריים חדשניים.
  

הקליניקה השכיחה ביותר במחלה זו הינה צליעה לסירוגין. ההתוויה לטיפול הינה היצרות בשיעור העולה על 70% במקביל לסימפטומים קליניים של כאבים בגפיים התחתונות בהליכה וצליעה לסירוגין. במהלך הצנתור הטיפולי מבוצעת הרחבת העורק בעזרת בלון והשתלת סליל תומך, ושיעור ההצלחה גבוה ביותר ומגיע למעל 90% עם שיעור סיבוכים נמוך יחסית.

סיכום