Minimally Invasive Mitral Valve Repair

דר' רם שרוני

במחלקה לניתוחי חזה ולב שבמרכז רפואי תל אביב מבוצעים בהצלחה מזה מספר חודשים ניתוחים לתיקון המסתם המיטרלי (דו צניפי), או להחלפתו בגישה ניתוחית חדשנית – זעיר פולשנית. גישה זו איננה מצריכה ניסור עצם החזה, הנהוג בניתוחי לב מסורתיים לתיקון המסתם, אלא מבוצעת דרך חתך ניתוחי קטן בלבד בבית החזה הימני. מלבד היתרון הקוסמטי לחולה, חשוב להדגיש כי לפרוצדורה זו אחוזי הצלחה דומים לאלה שבשיטה המסורתית וניתן לבצע באמצעותה את כל סוגי תיקוני המסתמים המקובלים בניתוחים המסורתיים. גישה זו אף עשויה לצמצם את הסיכונים והסיבוכים הכרוכים בשיטה הישנה, מאפשרת החלמה והתאוששות מהירה יותר בקרב חלק מהחולים וחוסכת את השימוש במרכיבים היקרים של מערכת Heart Port דבר המוזיל משמעותית את עלות הניתוח. שיטה זו מתאימה לכל חולה שאמור לעבור ניתוח מסתם לב, בכפוף לשיקולי הצוות המנתח.
 

על-פי נתוני החברה האמריקאית של ניתוחי חזה (Society of Thoracic Surgeon -STS), מספר ניתוחי המסתם המיטרלי עלה ב- 58% בשנים האחרונות. אי ספיקה מיטרלית עלולה להיגרם כתוצאה מפתולוגיה בעלעלים, באנולוס, בכורדאה (מיתרי המסתם), או בשריר הפפילרי. במרבית המקרים היא נגרמת בשל מחלה דגנרטיבית, המהווה את הסיבה הנפוצה ביותר בעולם המערבי לאי ספיקת המסתם המיטרלי ופוגעת משמעותית בתפקודו. במרבית החולים המגיעים לניתוח בשל אי ספיקה של המסתם, מאובחנים הארכה של הכורדאות וקריעת של לפחות כורדיאה אחת, עודף רקמה בעלעלי המסתם ולפרקים אף נגרמת הרחבת האנולוס.
 

יש לציין, כי בטרם החלטה על סוג הניתוח מתבצע אבחון מדויק לגבי הפתולוגיה במסתם באמצעות בדיקת אקו, הכוללת בדיקה אקוקרדיוגרפית תוך ווישטית (TEE). הניתוח, כאמור, נעשה דרך חתך זעיר מתחת לשד, דרכו מבוצע חתך נוסף בדופן בית החזה (טורקואטומיה), המאפשר חשיפה כירורגית נאותה של המסתם המיטרלי. דרך חתך זה ניתן להחדיר מצלמה ולצלם את הנעשה בחלל הלב במהלך הניתוח. תמונות אלו מסייעות לעוזר המנתח, לאחות ולצוות המרדימים, אשר יכולים לעקוב אחר שלבי הניתוח דרך התבוננות במסכי הווידיאו, המוצבים בחדר הניתוח. לעיתים, נעזר גם המנתח בתמונות אלו והניתוח מבוצע בשיטת Video Assisted.
 

בניגוד לניתוח קונבנציונלי של המסתם המיטרלי, זה המבוצע דרך ניסור עצם החזה, שם חיבור הלב למכונת לב ריאה מתבצע דרך החתך הניתוחי, בניתוח בשיטת "minimally invasive", חלק מצנרת החיבור למכונת לב-ריאה אינו עובר בחתך הניתוחי וזאת בשל החתך הקטן וחוסר הנגישות אל שאר חלקי הלב. לפיכך, חיבור החולה למכונת לב ריאה מתבצע בד"כ לאבי העורקים בחלקו העולה (כמקובל במרבית ניתוחי לב פתוח) ולווריד הפמורלי. החסימה האורטלית מושגת ע"י מלחץ חיצוני (כמו במרבית ניתוחי לב פתוח) המוחדר דרך החתך הניתוחי. פרוצדורה זו חוסכת את הסיבוכים הכרוכים בחיבור למערכת Heart Port, ואף מוזיל את עלות הניתוח.
 

במרכז הרפואי ת"א, ישנה העדפה ברורה במרבית המקרים של אי ספיקת לב מיטרלית על רקע שאינו ראומטי לבצע תיקון של המסתם ולהמנע מהחלפתו במסתם תותב (מלאכותי). זאת מאחר שבסדרות רבות הודגם כי תיקון המסתם המיטרלי כרוך בתמותה ניתוחית נמוכה מאשר זו הנצפית בניתוח החלפת המסתם. כמו כן, תפקוד הלב לאחר ניתוח תיקון המסתם טוב יותר מאשר לאחר החלפתו במסתם תותב ואף אין צורך, בד"כ, בנטילת תרופות נוגדות קרישה לאורך זמן. כמו כן, היווצרותם של סיבוכי דמם וסיבוכים תרומבואמבולים הינה נמוכה לאחר תיקון המסתם בהשוואה לאלו המדווחים לאחר החלפת המסתם. מעקב ארוך טווח מדגים תוחלת חיים טובה לאחר ניתוחי תיקון המסתם ושכיחות נמוכה של כשלון תיקון המסתם, וזאת כמובן במידה והניתוח בוצע במרכז עם ניסיון ראוי בתיקוני מסתמים.
 

שורה של ניסויים קליניים הדגימו את הבטיחות (safety) והיכולת (feasibility) של שיטה ניתוחית זו. בהשוואה לניתוח החלפת מסתם מיטרלי המתבצע בדרך המסורתית של חתך סטרנוטומיה אמצעית, בשיטת

ה- "Minimally Invasive" יש צורך קטן יותר במתן עירויי דם ואף ניצפה שיפור בתפקודי הריאות לאחר הניתוח. עוד הודגם, שבניתוח תיקון מסתם מיטרלי המבוצע בשיטה מתקדמת זו שיעור כשלון התיקון לאורך תקופת מעקב של 5 שנים הינו נמוך ותואם לסטנדרט המקובל בניתוחים המתבצעים בשיטה המסורתית.

מניסויים אלה ניתן להסיק כי ניתוח לתיקון מסתם מיטרלי בשיטת "Minimally Invasive" לא זאת בלבד שהינו בעל יתרון קוסמטי לחולה, אלא הוא גם בטוח ומאפשר תיקונים מורכבים של המסתם באיכות שאינה נופלת מניתוח המבוצע דרך סטרנוטומיה מלאה.

יש לציין, שלמיומנות ולניסיון הצוות חשיבות רבה בהצלחת ניתוח מסוג זה.


סרטונים

תיקון מסתם מיטרלי ללא פתיחת עצם החזה 3:01 דק'	הרכבת טבעת ללא פתיחת עצם החזה 56 שנ'

מאמרים מקצועיים בנושא תיקון מסתמים ללא פתיחת עצם החזה - קובץ PDF