המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי

מכונת לב ריאה מורכבת ממשאבה המזרימה דם בהתאם לתפוקת הלב הנדרשת (בד"כ 2.2 L/min/m2) וכן מחמצן המבצע שיחלוף גאזים ומחליף בכך את פעולת הריאות. הזרמת דם וחמצון חוץ גופי מאפשרת שיתוק של הלב ותפירת מעקפים כליליים בתנאים מיטביים, קרי שדה ניתוחי יציב ונקי מדם.

למרות שיפורים טכנולוגים בתכונות הצנרת והמחמצן, חיבור חולה למכונת לב-ריאה עדיין טומן בחובו שורה של סיבוכים אפשריים לחולה הנובעים מעצם ההתחברות למכונה או משנית לזרימת הדם החוץ-גופית.

תחלואה זו כוללת אירועים מוחיים (שמקורם בעיקר תסחיפי), הפרעות בקרישת הדם, אי ספיקת כליות בדרגות חומרה שונות ותגובה דלקתית רב-מערכתית ((Systemic Inflammatory Response.

לאחרונה הודגם כי בחולים שעברו ניתוחים בעזרת מכונת לב-ריאה, קיימת נטייה לירידה קוגניטיבית לאחר הניתוח.

ניסיונות לבצע רהוסקולריזציה על לב פועם ללא מכונת לב-ריאה (OPCAB – Off-pump Coronary Artery Bypass) החלו לפני כ-15 שנה, אך לא אומצו בצורה נרחבת בעיקר בשל מגבלות טכניות שגרמו לאיכות השקה לא אופטימלית ומנעו יכולת ביצוע מעקפים לאזורים אחוריים בלב.

מזה כחמש שנים, לאור התפתחות מכשור מתאים, מיומנויות כירורגיות ושיתוף פעולה עם הצוות המרדים, הפכה שיטה זו למקובלת במרכזים מובילים בעולם, וברבים מהם מהווה את הטכניקה העיקרית לביצוע ניתוחי מעקפים כליליים.

בעת ביצוע ניתוח מעקפים בלב פועם (OPCAB), הלב ממשיך לעבוד כל מהלך הניתוח והחולה אינו מחובר כלל למכונת לב-ריאה. נעשה שימוש במייצב וואקום המקבע את האפיקרד רק באזור הסמוך לעורק הכלילי המנותח,

ובכך מאפשר ביצוע השקה באזור "המבודד" מתנועת הלב. סרטי הסטה ומכשיר אחיזה מאפשרים את הסטת הלב הפועם לחשיפת אזורים בחלקו האחורי והתחתון, קרי טריטוריות ה- Circumflex Artery – obtuse marginals וה-Posterior-Descending Artery (PDA), תוך שימור המודינמיקה נאותה (איור 1).

בניתוחי לב פועם, מותקן תפר אלסטי פרוקסימלית ודיסטלית לנקודת ההשקה ובכך מייצרים שדה נקי מדם באזור ההשקה. תפר זמני זה מעניק את התנאים הנדרשים לדיוק מרבי. לעיתים נדרש שימוש ב-shunt קורונרי להעברת דם לחלקו הדיסטלי של העורק.

נכון להיום, הצטברו נסיון וספרות מקצועית רחבה בנושא זה, ותוצאות השיטה נבחנות במספר מדדים:

איכות ההשקה, מלאות הרווסקולריזציה (Completeness of myocardial revascularization) ותוצאות תחלואה ותמותה. מרבית העבודות האנגיוגרפיות ההשוואתיות אישרו כי איכות ההשקות של שתלים עורקיים המבוצעים ללא מכונה, דומה לאלו המבוצעות עם חיבור למכונת לב ריאה.

בהערכה אנגיוגרפית מיידית לאחר הניתוח הודגם שיעור פתיחות (patency rate) של 98.8%. שיעור פתיחות המעקפים שנה לאחר הניתוח אינו שונה מהתוצאות בניתוחים הנערכים עם מכונת לב-ריאה. בעבודות שלנו ושל אחרים, הודגם כי טווח מספר המעקפים המבוצע ללא מכונת לב-ריאה עומד על 2-5 מעקפים לניתוח, וכי שיעור הרהוסקולריזציה הלא-מלאה עומד על כ 5%. עבודות השוואתיות הדגימו יתרון בהישרדות (Survival benefit) לאחר OPCAB בחולים עם סיכון ניתוחי מוגבר.

מסתמנת מגמה ברורה לירידה בשיעור האירועים הנוירולוגיים לאחר ניתוחי OPCAB ביחס לניתוחים סטנדרטיים בעזרת מכונת לב-ריאה, במיוחד בתת-הקבוצה העוברת ניתוחים ללא מניפולציה על פני האאורטה. יתרון עקבי הודגם גם בהפחתת הירידה הקוגניטיבית, המוסבר גם הוא בהפחתת אירועים תסחיפיים מיקרואמבוליים

particulate או gaseous למוח. יתרונות נוספים כוללים הפחתת הצורך בהחזר דם ומוצריו, קיצור זמן ההנשמה, קיצור משך השהות בטיפול נמרץ ובמהלך האשפוז בכלל.

יש לציין, כי עבודות הבוחנות מדדים תת-קליניים, הדגימו שחרור מופחת של אנזימי לב לאחר הניתוח בלב פועם בהשוואה לזה המבוצע עם מכונת לב-ריאה - עובדה המעידה על שימור טוב יותר של שריר לב והפחתה ניכרת בתגובה הדלקתית-סיסטמית לניתוח.

לניתוחי לב פועם יתרונות חשובים לאור השינויים הדמוגרפיים באוכלוסיית המנותחים, המתבטאים בגילאים מתקדמים יותר ותחלואה נלווית בשיעור גבוה. קיימת הסכמה רחבה לכך שהאופציה הניתוחית הזו מומלצת ביותר ומפיקה את מירב יתרונותיה בתת-קבוצות מסוימות: חולים עם אאורטה מסוידת (טרשתית), אוכלוסיות מבוגרות (75<), מנותחים סביב אוטם טרי ותפקוד לב כושל וחולים עם הפרעה בתפקודי כליות נהנים במיוחד מהימנעות מחיבור למכונת לב-ריאה. לאחרונה אף הודגם כי שיטה זו מורידה את התחלואה הסביב-ניתוחית בחולי סוכרת.

קיימות מספר התוויות-נגד (יחסיות) לביצוע ניתוחים על לב פועם: עורקים בעלי קוטר קטן מהרגיל, מיקום עורקים כליליים תוך שריריים, חוסר יציבות המודינמית או נחיצות בפרוצדורה ניתוחית נוספת כגון החלפת / תיקון מסתם.

ניתוח מעקפים בגישה מזערית

MIDCAB - Minimally Invasive Direct Coronary Artery Bypass

ניתוח זה מיועד לחולים נבחרים המיועדים לרהוסקולריזציה של מערכת ה-LAD.

במקום פתיחת הסטרנום (סטרנוטומי) לאורכו, ניתן להגביל את החתך הניתוחי לטורוקטומיה קדמית קטנה המוגבלת ל-6 ס"מ (איור 2). יתרונותיו של ניתוח זה, בנוסף להיעדר חיבור למכונת לב-ריאה, הם הקטנת הטראומה הניתוחית ומניעת התחלואה הקשורה לסטרנוטומי.

במהלך ארבע השנים האחרונות, בוצעו במרכז הרפואי ת"א למעלה מ-1,000 ניתוחי לב פועם, המהווים כ- 52% מכלל ניתוחי המעקפים, מתוכם בוצעו כ-900 ניתוחי OPCAB ו-100 ניתוחי MIDCAB.

הביצוע השגרתי והניסיון המצטבר של ניתוחי OPCAB בהיקף זה, הינם ייחודיים בארץ למחלקת ניתוחי לב וחזה במרכז הרפואי ת"א.

קיימת העדפה מוחלטת לביצוע רה-וסקולריזציה עורקית גם בניתוחים על לב פועם, כמקובל בכל ניתוחי המעקפים במחלקתנו.

מגוון המעקפים העורקיים בשימוש כולל את ה-LITA (Left internal thoracic artery),

ה-RITA) Right internal thoracic artery), ה-Radial artery (RA) וה-GEA (Gastroepiploic artery).

לאור היתרונות המוכחים של שימוש בשני ITA, שיטה זו מהווה את הבחירה המועדפת.

יש לציין כי בתקופה הנדונה, 85% מכלל ההשקות בוצעו ע"י שתלים עורקיים (איור 3).

השימוש במעקפים עורקיים, ובעיקר ב-bilateral ITA, הינו גורם חשוב בשיפור ההישרדות ובמניעת אירועים קרדיאליים חוזרים. יתרה מזאת, שימוש בשתלים עורקיים ליצירת קונפיגורציות in situ or composite grafts (איור 4), מונע את הצורך ביצירת השקה פרוקסימלית על פני האאורטה ובעל יתרון רב - בעיקר במקרים של אאורטה מסוידת.