המרכז הרפואי ת"א ע"ש סוראסקי

עצירות הינה בעיה שכיחה באוכלוסייה כולה. על פי הספרות המקצועית כ- 10% מהילדים מגיעים לרופא הילדים כשתלונתם העיקרית היא על עצירות. חשוב לזכור שעצירות הנה תופעה ולא מחלה.

הסיבות לעצירות בגיל הילדות רבות, וניתן לחלקן להפרעות אנטומיות עם בעיה מבנית מסויימת ולבעיות תפקודיות של הילד . במסגרת הבעיות המבניות אפשר למצוא מחלות כמו המחלה ע”ש הירשפרונג, הפרעה במיקום פי הטבעת, חוסר בפי הטבעת, ואפילו היצרויות במעי הגס. בעיות אלו נדירות ביותר. הבעיות התפקודיות (כאשר האנטומיה תקינה) שהינן שכיחות יותר, כוללות בראש ובראשונה עצירות תפקודית (פונקציונאלית) אך בנוסף גם מספר סיבות פיזיולוגיות כמו תת פעילות של בלוטת התריס, הפרעות בעמוד השדרה ובשרירי הבטן, סוכרת, הרעלת עופרת ונטילת תרופות מסויימות.

לצורך הגדרת מהי עצירות חשוב להבין מהי יציאה נורמאלית של פעולת מעיים. בילודים ממוצע של 1.5 פעולות מעיים ביום הראשון לחיים וממוצע של 4 יציאות ליום בגיל שבוע נחשבת כתקינה. לילדים יונקים הממוצע גבוה יותר ועומד על עד 7 יציאות ליום. בגיל 4 חודשים הממוצע עומד על 2 ליום. בגיל שנה הממוצע ירד ל 1.6 ליום ובגיל 4 שנים עומד על יציאה אחת ליום.
במבוגרים הטווח התקין נע בין שלוש יציאות ליום עד שלוש לשבוע. כמובן שנתונים אלה מתייחסים לנורמות סטטיסטיות ולא לגורמים חשובים כמו גודל היציאה, הרכב קשה או רך, או הקושי להעביר יציאה.

עצירות פונקציונאלית (השכיחה ביותר) הנה מצב המתחיל בהחזקה רצונית של הצואה או הפרעה בתנועתיות המעי הגס. הגורם עם הזמן למצב בו הרקטום ממשיך להתרחב ולהכיל בתוכו יותר צואה. הצואה קשה וכואבת, הרקטום ממשיך למתרחב עוד עד שניתן להגיע למצב של אובדן התחושה לפני העברת יציאה ובמקרים חמורים גם יציאה בתחתונים ובמכנסיים ללא כל תחושה או אזהרה מקדימה.

רוב הילדים הסובלים מעצירות פונקציונאלית מחזיקים צואה באופן רצוני בשל פחד וכאב קודמים. ברוב המקרים הסיבה הנה צואה קשה או גדולה במיוחד או היווצרות של קרע קטן אך כואב ברירית הרקטום (פיסורה). בילדים גדולים יותר מתלווה אלמנט נוסף כסיבה להחזקת צואה בשל אי שימוש בשירותים ציבוריים ובכללם שירותי בית הספר, ובנוסף דחייה של יציאה בשל השתתפות במשחק ספורט או עיסוק מרתק מול המחשב. התוצאה הסופית הנה אחת- הפעלת מעגל של צואה קשה הגורמת לכאב ,המגביל את היכולת להעביר צואה, מצבהגורם להרחבה נוספת של הרקטום והיווצרות של צואה גדולה וקשה עוד יותר. מעגל זה גורם לחוויה שלילית אשר מובילה להימנעות, לכאבים, לבושה, לעלייה בשכיחותם של זיהומים בדרכי שתן, לכאבי בטן וירידה בתאבון, ובמקרים יותר חריגים לאובדן שליטה וצואה במכנסיים ולבידוד חברתי ובדיחות מרושעות על חשבון הילד.

אי שליטה על צואה קיימת לפי הספרות ב-2%-1% מהילדים. התופעה מתאפיינת בהעברת יציאה בלתי רצונית וללא תחושה מקדימה לתחתונים לתקופה של חודש לפחות. מצב זה שכיח פי שלושה עד ארבעה בבנים ומהווה שילוב של מרכיבים גופניים וגורמים התנהגותיים. הצואה במצבים אלו רכה ובחלק מהמקרים ההורים מענישים את ילדם על שעשה בכוונה במכנסיים.

ההופעה של עצירות מתחילה ברוב המקרים בהורים המבחינים כי ילדם מתלונן על יציאות כואבות. התנהגויות שכיחות אחרות הנן ”החזקה” של צואה על ידי לחיצת הרגליים ביחד או ביצוע ”ריקוד” באמצע החדר כאשר יש צורך להוציא צואה. קל מאוד לאבחן עצירות כאשר יש צואה קשה, גדולה, פחות תכופה ומכאיבה, אולם חשוב לזכור כי תלונות אלו לא חייבות להיות התלונה העיקרית ולעיתים ההופעה הנה של שלשול בתחתונים על רקע אובדן תחושה, כאבי בטן בעיקר לאחר ארוחות ועוד.

אבחנה של עצירות ניתן לעשות על ידי נטילת היסטוריה רפואית. הרופא ישאל שאלות על משך התפתחות התופעה, הקשר לגמילה מהחיתול וללידה של אחים נוספים, שכיחות היציאות, נוכחות דם בצואה, יציאות בתחתונים ללא שליטה, זיהומים חוזרים בדרכי השתן ועוד.
למרות שברוב המקרים הסיבה לעצירות הנה פונקציונאלית, סיבות אנטומיות מלידה וסיבות תפקודיות (תת פעילות של בלוטת התריס) וניורולוגיות ( הפרעה בהתפתחות חוט השדרה) חייבות להילקח בחשבון ולהישלל במידת הצורך.

חשוב לזכור כי סימנים של מחלה כמו המצאות של דם בצואה, הפרעה בשגשוג, הקאות ובטן תפוחה באופן תמידי חייבים לעורר דגש וחיפוש של סיבה מבנית, וזאת ללא איחור וללא דחייה. השאלה באיזה גיל העביר התינוק את הצואה הראשונה (בצבע שחור הנקראת מקוניום) גם היא חשובה לאבחון בעיית הילד. תשעים וארבעה אחוז מהילדים ללא מחלה כלשהי יעבירו מקוניום ביממה ראשונה לחיים. איחור בהעברת מקוניום מעבר ליממה הראשונה לחיים מעלה שאלה של מחלת הירשפרונג וסיבות אנטומיות אחרות.

הבדיקה הגופנית חשובה מאוד אף היא בנוסף להיסטוריה הרפואית. הרופא יתמקד במיקום פי הטבעת, בבדיקה יסודית של הבטן, בבדיקה נוירולוגית וכן בדיקה רקטלית כדי לבדוק את תוכן הרקטום ולגלות בעיות מבניות אחרות. במידת הצורך יבצע הרופא בדיקות עזר נוספות כולל חוקן בריום וביופסיה רקטלית כמו גם בדיקה מנומטרית של תנועתיות אזור הרקטום. אם מתגלית בעיה מבנית הטיפול המתקן הנו ברוב המקרים ניתוחי.

ברוב המקרים לא תימצא בעיה מכאנית והסיבה לעצירות תחשב תפקודית. הטיפול בעצירות במצבים אלו יכלול שילוב של סיבים בתזונה ותרופות המרככות את הצואה הקשה, תוך שילוב עם חוקנים וכן עם התערבות התנהגותית השוללת עונשים ומעניקה היזון חוזר חיובי כדי לעודד ליציאות יותר תכופות יותר רכות וללא התופעות ההתנהגותיות הנלוות. החלק החשוב ביותר הנו לזכור שיש להקפיד על הגישה ההתערבותית ועל חזרת השליטה על סוגרים למשך זמן מספיק כך שלא יווצר מצב שעם סיום השלב הטיפולי יחזור המצב לקדמותו. אין כוונת הסקירה ללמד את התרופות עצמן ואופן השימוש. חשוב לעבוד מול רופא שמבצע בדיקה גופנית יסודית לפני תחילת הטיפול וכן מסביר להורים על צורת ההתערבות המצופה. תהליך זה גוזל מהרופא זמן רב אך הוא חשוב ביותר לחינוך הרפואי ולהצלחה הטיפולית.

הגישה הטיפולית כוללת באופן גס חמישה שלבים:

חינוך המשפחה על משמעות התופעה ומהי התנהגות נורמאלית לגיל מסויים.

ניקוי המעי הגס- תהליך חיוני להצלחה וכולל חוקנים לריקון הצואה הקשה ולחידוש אפשרות לתחושה.

אחזקה- ניטור מינוני תרופות הניתנות לריכוך היציאות. חשוב לצפות לאחת עד שתי יציאות רכות וללא כאב ביממה.

ישיבה על השירותים- ילדים צריכים לשבת על הכסא למשך 5 דקות לאחר ארוחת בוקר, צהרים וערב ולנסות להעביר צואה דרך פי הטבעת.

ביצוע רישום של היציאות ובניית מערכת פרסים מוסכמת כדי לעודד את הילד להעביר צואה ולא להחזיקה.

לסיכום, מדובר בבעיה רפואית שכיחה למדי באוכלוסייה, אשר ברובה כרוכה בתופעה פיזיולוגית שכיחה אך יש לשלול בעיה רפואית ברקע. הגישה דורשת השתתפות פעילה של ההורים בהיסטוריה הרפואית ובבדיקה הגופנית וכן בתהליך חמישה שלבים של התערבות טיפולית.